ÖZET Kondroblastom ve kondromiksoid fibrom kıkırdak kökenli, âlâ huylu ama lokal agresif kemik tümörleridir. Genelde yuvarlak yapıda ve litik karakterde olan kondroblastom uzun kemik epifiz ve apofizlerinde yerleşim gösteren ağrılı bir tümördür. Kondromiksoid fibrom ise radyolüsen ve loküle karakterde uzun kemik metafizi yerleşimli bir tümördür. Her iki tümörde ender görülürler ve bilhassa tedavi daha sonrası nüks oranlarının yüksek olması açısından kıymet taşırlar. Tedavileri öteki lokal agresif kemik tümörlerinde olduğu üzere birlikteinde lokal adjuvanlarında çoğunlukla kullanıldığı küretaj ve akabinde kemik grefti yahut sentetik kemik dolgu metaryalleri uygulanmasını içerir. En sık komplikasyonları tümörün nüksüdür. Kondroblastom epey nadiren de olsa metastaz yapabilir. Anah tar Ke li me ler: Kondroblastom; kondromiksoid fibrom; kikirdak tümörleri; kemik tümörleri ABS TRACT Chondroblastoma and chondromyxoid fibroma are benign but locally aggressive cartilage producing bone tumors. Chondroblastoma, a round shaped and lytic lesion, is a painful tumor located in the epiphysis of long bones. Chondromyxoid fibroma is a radiolucent and loculated tumor in the metaphysis of long bones. Management of these rare tumors is challenging. They may have similar histopathologic features. The treatment is generally curettage with local adjuvants and bone grafting of cement application. The most common complications are recurrence of the tumors. Chondroblastoma can rarely metastasize.
Kondroblastom, ekseriyetle uzun kemiklerin epifiz yahut apofizinde bulunan az görülen, lokal agresif ve nadiren metastaz yapabilen düzgün huylu bir kemik tümörüdür. Literatürde birinci vakit içinderda 1927’de Kolodny tarafınca kıkırdak içeren dev hücreli tümör (DHT) olarak tanımlanmıştı. 1 Akabinde 1931’de Codman, lezyonu proksimal humerusu etkileyen bir “epifizyel kondromatoz DHT” olarak tanımladı ,bu niçinle lezyon “Codman tümörü” olarak da anılmaktaydı. 2 Son olarak 1942’de Jaffe ve Lichtenstein, bu tümörü yalnızca proksimal humerusta değil tüm kemik dokuda olabilen, DHT’den farklı bir antite olarak kemiğin düzgün huylu kondroblastomu olarak tanımlamışlardır.3 EPİDEMİYOLOjİ Kondroblastom tüm primer kemik tümörlerinin %1-2’sini ve âlâ huylu kemik tümörlerinin yaklaşık %5’ini oluşturur.4 Erkek/Kadın oranı yaklaşık 2/1’dir.5,6 Hastaların büyük çoğunluğu 20 yaş altındadır lakin literatürde 2-73 yaşları içinde bildirilen olgular bulunmaktadır.5 Kondroblastom çoğunlukla distal femur, proksimal tibia, proksimal femur ve proksimal humerusta yerleşim göstermekle bir arada skapula, patella, sternum ve pelvis üzere yassı kemiklerde görülebilemektedir.4,5,7 Bu tümör, küçük yahut yassı kemiklerde, uzun kemiklere bakılırsa daha ileri yaşlarda görülür.8,9 Kondroblastomların yaklaşık %0.5-1’i omurga yerleşimli olup çoğunlukla posterior elemanları fiyatlar.ETİYOLOjİ Birfazlaca primer kemik tümöründe olduğu üzere kondroblastomun etiyolojisi bilinmemektedir. Tümörün görülme yaşı ve lokalizasyonu göz önüne alındığında, epifiz gelişmenini düzenleyen proteinlerle bağlantısı araştırılmış ve oluşumunda kıkırdak sinyal molekülleri olan paratiroit hormon-ilişkili protein ve fibroblast büyüme faktörünün faal rol aldığı kondrogeneze yönelik bir müddetçle alakalı olduğu gösterilmiştir.KLİNİK Kondroblastom Enneking yeterli huylu kemik tümörü sınıflandırmasına nazaran, ekseriyetle evre-2 (aktif) yahut 3 (agresif) olarak sınıflandırılır.12 Kondroblastomda birinci ve en sık görülen şikayet tutulan kemik ve komşu eklemde lokal hassasiyet de gösteren ağrıdır, vakit geçtikçe eklem hareket açıklığının azalma görülür.6,7,13,14 Lokalizasyon niçiniyle klinik olarak epifiz yerleşimli tümörler ve eklem kökenli ağrılı süreçlerle (enflamatuar artritler gibi)karıştırılabilir. Misal biçimde, kimi hastalar bu ağrıyı travmaya yahut sporla ilgili faydalanmalara bağladıklarından teşhiste değerli bir süre gecikme olabilir, şikayetlerin başlangıcı ile teşhis konulması içinde geçen müddet ortalama olarak 1 yıl civarındadır.13,15 Lokal şişlik, lezyona komşu eklemde sinovyal sıvıda artış, kas atrofisi ve alt ekstremite olgularında aksama klinik tabloya eşlik edebilir.4,6,7 Müracaatta geciken hastalarda kitle büyüyebilir ve palpe edilebilir hale gelebilir.16 Her ne kadar uzun kemiklerdeki patolojik kırıklar nadiren görülse de, ayak yerleşimli lezyonlarda subkondral kırık ortaya çıkabilir.9 RADYOLOjİ Kondroblastomun klasik radyografik görünümü, açık bir fiz çizgisine bitişik, epifizi ortasında yerleşimli, uygun sonlu oval yahut yuvarlak yapıda ve litik karakterdeki lezyondur.15 Bu lezyonun etrafında çoğunlukla keskin çizgili bir sklerotik hudut görülür. Lezyon benekli yahut bulanık kalsifikasyon alanları içerebilir. Radyografide lezyon büyüklüğü değişkenlik gösterir lakin birçok vakit 4 cm’nin altındadır.3,4,14,17 Kalsifikasyonlar bilhassa iskelet matüritesi tamamlanmamış hastalarda görülür.Radyografilerde periosteal kemik oluşumunun görülmesi enderdir, fakat MRG’de çoklukla periost komşuluğunda ödem izlenir.18 Nadiren, bilhassa daha ileri yaşlarda görülen yahut müracaatta geciken hastalarda, kondroblastom agresif bir klinik ve radyoloji sergileyebilir.4,16,19 Histopatolojide olduğu üzere sekonder AKK içeren kondroblastomlar ekseriyetle radyografide olağan kondroblastomlardan farklılıklar gösterirler ve tanıyı güçleştirirler. Patella üzere kemiklerde bulunan lezyonlarda periartiküler kistik değişiklikler çoğunlukla görülür.9,20 Birden fazla kondroblastom, uzun kemiklerin epifizinde görülür.15 Küçük bir lezyon tüm epifiz çizgisi boyunca uzayabilse de, çoklukla epifizin yahut apofizin bir kısmı ile hudutlu kalır.21 Gerçek metafizyel kondroblastom azdır; bildirilen olayların birden fazla epifizyel lezyonun metafizyel uzantısıdır.21 Literatürde birkaç olgu sunumu biçiminde diafizyel kondroblastom bildirilmiştir.22 Küçük kemiklerde yer alan kondroblastomlar kortikal devamlılık kaybı ve kemik destrüksiyonu ile daha agresif seyredebilirler.22 Bilgisayarlı tomografi (BT), lezyonun anatomik hudutlarını, bilhassa büyüme plağına olan aralığını ve lezyonun subkondral kemikle olan bağını tanımlamaya yardımcı olabilir.9 BT, kimi olgularda görülen kıkırdak matriks ortasındaki noktasal kalsifikasyonları bariz olarak gösterir (Resim 1B). Manyetik rezonans görüntülemede (MRG), kondroblastom çoklukla T1 yüklü imgelerde hipointens olup, T2 yüklü imgelerde değişik derecelerde hipointens ve hiperintens sinyaller ile karakterizedir (Resim 1C). MRG’de lezyonun periferinde lobulasyon ve kontrast unsur uygulanmasını takiben kemik iliği ve yumuşak doku ödemi görülebilir. Klinik muayene ve konvansiyonel radyografilerle pide ise mononükleer hücre proliferasyonu görülür. Tümör, yuvarlak, oval yahut poligonal uygun hudutlu sitoplazmalı kondroblastlarla karakterizedir. Hücreler, bir yahut iki yuvarlak-oval çekirdekli yahut çekirdeksizdirler.14 Kimi hücreler nükleer atipi göstermeden büyük çekirdeklere sahip olabilir.24 bir daha az sayıda mitotik figür varlığı izlenebilir. Kondroblastlar içinde dağınık biçimde fazlaca çekirdekli osteoklast tipi dev hücreler vardır. Kondroblastlar tarafınca oluşturulan kondroid matriks odakları olabilir.24 Distrofik kalsifikasyon, kimi vakit hücreleri çevirmiş vaziyette görülebilir ve buna “kümes teli” (chicken wire) görünümü ismi verilir, bu bulgu tanıya yardımcı olmakla birlikte kesin teşhis için gerekli değildir.3,6,14,24 Kondroblastom olgularının %15-32’sinde sekonder anevrizmal kemik kisti (AKK) tabloya eşlik edebilir.5,14,17 Bu bağın sebebi açık olmasa da mekanik gerilim, travma ve kanama üzere hipotezler bulunmaktadır.9 Agresif davranışlı kondroblastomlar olarak daha az agresif olanlarla histopatolojik açıdan farklılık göstermemesine karşın metastaz ve lokal nüks yapabilirler.24 Kondroblastomun immün histokimyasal olarak, kollajen tip II ve S-100 proteinine karşı büyük olumluluk gösterir.AYıRıcı Teşhis Kondroblastom için ayırıcı teşhiste kemiğin DHT’si, sıradan kemik kisti, AKK, enkondrom, eozinofilik granülom, fibröz displazi, berrak hücreli kondrosarkom, subakut osteomiyelit (Brodie apsesi) yer alır. Subkondral kist varlığında Legg-Calvé-Perthes hastalığı yahut osteokondritis dissekans da ayırıcı teşhiste yer almalıdır. Ayrıyeten bilhassa gelişmekte olan ülkelerde, tüberküloz, kondroblastomun periartiküler ağrı ve kemik lezyonunu taklit edebileceğinden ayırıcı teşhiste dikkate alınmalıdır. KONDROMİKSOİD FİBROM Kondromiksoid fibrom, ekseriyetle alt ekstremite uzun kemiklerinde bulunan hayli ender görülen, kıkırdak, fibröz ve miksoid doku karışımı uygun huylu bir kemik tümörüdür. Literatürde birinci vakit içinderda 1948’de Jaffe ve Lichtenstein tarafınca tanımlanmıştır.38 Bu tanımlamadan daha evvel bu lezyonun enkondrom, kondrosarkom yahut kemiğin miksoması olabileceği düşünülüyordu.15 EPİDEMİYOLOjİ Kondromiksoid fibrom tüm primer kemik tümörlerinin 1’dir.39 Hastalar çoğunlukla ömrün 3. dekadında teşhis alırlar.40,41 Bu tümörlerin birden fazla, alt ekstremitelerde uzun kemiklerin metafizinde ve apofize yakın yahut intrakortikal yerleşim gösterirler.41 Nadiren, lezyon epifizi yahut diafizi de içerebilir.22,42 En sık yerleşim yeri proksimal tibiadır.41,43 Proksimal tibia haricinde ilium, kostalar, distal femur, metatarslar ve distal tibia yerleşimli olgular bildirilmiştir.41 Kondroblastomun tersine, humerusta nadiren görülür.41 ETİYOLOjİ Kondromiksoid fibrom, dönüştürücü büyüme faktörü b-1 (TGF-β1) sinyal yolağı aracılığıyla miyofibroblastik farklılaşmaya sahiptir.44 Olgun kondrositlerdeki kıkırdak spesifik genlerin ekspresyonundan (özellikle kollajen tip II sentezi) ve kondrositik farklılaşmadan sorumlu olan Sox9 geni, kondroblastomda ve kondromiksoid fibromda bulunmaktadır.45,46 Sox9 geni kondrositik farklılaşmanın bilhassa erken evrelerinde aktiftir. Kondroblastomun, kondromiksoid fibroma göre daha immatür karakterde bir tümör oluşu, Sox9 geni olumluluğunun kondroblastoma nazaran kondromiksoid fibromda daha fazla olmasıyla açıklanmaktadır.45 KLİNİK Kondromiksoid fibrom Enneking uygun huylu kemik tümörü sınıflandırmasına göre, sıklıkla evre-2 (aktif) yahut 3 (agresif) olarak sınıflandırılır.12 Birinci semptom ile teşhis içindeki mühlet çoklukla 1 yılın altındadır. Daha az ağrı ile prezente olması haricinde semptomları kondroblastom ile benzerlik gösterir.15 Kondromiksoid fibrom insidental olarak da bulunabilir lakin daha çoğunlukla aralıklı ve hayli şiddetli olmayan ağrı ile ortaya çıkar. Semptomların mühleti birkaç ay ile birkaç yıl içinde değişmektedir. En sık ikinci semptom ise ele gelen şişliktir. Lezyonda palpasyonla ağrı olabilir ve kitle yavaş yavaş büyüyebilir. Bilhassa küçük kemiklerde lokal şişlik daha sık gözlenir. Aksama, komşu eklem hareket açıklığının azalması ve patolojik kırık nadiren de olsa görülebilmektedir.38,43,47,48 RADYOLOjİ Kondromiksoid fibrom klasik olarak sklerotik sonlu, litik ve radyolüsen karakterde metafizer medüller bir lezyon biçiminde görülür. Birden fazla lezyon keskin sonludur ve korteksin kısmen yahut büsbütün etkilenmiş olduğu izlenir.39,41 Çoklukla uzun kemiklerin metafizinde kortekse yakın yerleşimli olup 5 cm’den küçük çaplı lezyonlar halindedir. Tümör, büyüme plağını geçerek epifize yahut diafize nadiren uzanır.15 Kondromiksoid fibrom küçük kemiklerde ekseriyetle kemiğin tüm genişliğini kaplayarak kortikal incelmeye ve ekspansiyona yol açar. Tümör hudutlarında görülen skleroz radyolojide kemiğin trabeküler yapısına emsal. Ancak makroskopik ve mikroskopik incelendiğinde bu tümörde kemik septumun olmadığı gösterilmiş ve bu yapı psödotrabekülasyon olarak isimlendirmiştir (Resim 2A).39 Başka kıkırdak kökenli tümörlerin tersine, kondromiksoid fibromda kalsifikasyon enderdir ve radyolojik olarak olayların %2.4-16’sında ve histolojik olarak olayların %6.8-34’ünde görülmektedir.39,49 Kalsifikasyon bilhassa 40 yaş üzerinde ve yassı kemiklerde daha sık görülür.49 BT, kortikal bütünlüğü ve matriksin kalsifikasyonunu yeterli gösterir. MRG, miksoid ve kıkırdak dokusunun değişen ölçülerine bağlı olarak tümörün santrali T2 yüklü spin-eko manzaralarda ve STIR sekanslarında hiperintenstir. Tümör sonundaki yüksek oranda vaskülerize bağ dokusu yol açar. HİSTOPATOLOjİ Makroskopide; kondromiksoid fibrom, lobüle ve keskin sonlarla kemik iliğinden ayrılmış sarı, grimsi beyaz yahut mavi gri olan sert bir tümör kitlesi olarak görünür.15 Mikroskopide; miksomatöz, fibröz ve kondroid alanlarıyla üç farklı bileşen içerir. bol bol miksoid yahut kondroid bileşene sahip hücrelerarası alanda satellit yahut iğsi halli hücrelerin oluşturduğu lobüller klasik histolojik bulgularını oluşturur. Olguların yaklaşık %50’sinde lobüllere komşu dev hücreler bulunur.39,41 Lobüllerin merkezi hiposelüler iken periferleri hiperselüler yapıdadır. İnterlobüler alan oval yahut iğ halindeki hücrelerden oluşur. Nadiren izlenen mitotik aktivite çoğunlukla interlobüler alanda görülür. Atipik mitotik özellikler bulunamamasına karşın, kimi hücreler sistemsiz boyut ve hallerde büyük çekirdeklere sahiptir.41 Wu ve ark. hücresel atipiyi olguların %18’inde bildirmişlerdir ve tıpkı vakitte çekirdek/sitoplazma oranında değişiklik olmadığını eklemişlerdir.41 El ve ayaklardaki lezyonların atipik hücrelere sahip olma mümkünlüğü ise daha yüksektir.41 Kondromiksoid fibromda, miksoid stroma homojen olarak boyanır ve kondrosarkomun miksoid odaklarında olduğu üzere ağır sıvılaşma (liquefaction) göstermez. tıpkı vakitte, kondromiksoid fibrom olgularının yaklaşık %30’unda küçük sıvılaşma değişim odakları bulunur.15 Kist oluşumu, nekroz, köpük hücreleri, sekonder anevrizmal kist odakları ve hiyalin kıkırdaklı alanlar olağandışı bulgulardır.41 Kalsifikasyonlar lezyonların yaklaşık üçte birinde bulunur ve ince plak birikintiler formunda görülür.41 Kondromiksoid fibromun immün histokimyasal tahlili, kollajen tip II ve S-100 proteinine karşı büyük müspetlik gösterir.KOMPLİKASYONLAR Kondromiksoid fibrom tedavisi daha sonrası bilinen en sık komplikasyon lezyonun %20-30’lara kadar ulaşabilen nüksüdür.39 Kondromiksoid fibromlarda histolojik olarak büyük ve sistemsiz çekirdeğe sahip olan lezyonlarda nüks mümkünlüğü daha yüksektir. Erken yaşta teşhis alan tümörlerin nüks oranının daha fazla olduğu bildirilmiştir.50 Literatürde fazlaca az sayıda bildirilmiş olsa da kondromiksoid fibromlarda sarkomatöz değişim izlenebilir.41 Literatürde kondromiksoid fibrom kaynaklı metastaz bildirilmemiştir.
Kondroblastom, ekseriyetle uzun kemiklerin epifiz yahut apofizinde bulunan az görülen, lokal agresif ve nadiren metastaz yapabilen düzgün huylu bir kemik tümörüdür. Literatürde birinci vakit içinderda 1927’de Kolodny tarafınca kıkırdak içeren dev hücreli tümör (DHT) olarak tanımlanmıştı. 1 Akabinde 1931’de Codman, lezyonu proksimal humerusu etkileyen bir “epifizyel kondromatoz DHT” olarak tanımladı ,bu niçinle lezyon “Codman tümörü” olarak da anılmaktaydı. 2 Son olarak 1942’de Jaffe ve Lichtenstein, bu tümörü yalnızca proksimal humerusta değil tüm kemik dokuda olabilen, DHT’den farklı bir antite olarak kemiğin düzgün huylu kondroblastomu olarak tanımlamışlardır.3 EPİDEMİYOLOjİ Kondroblastom tüm primer kemik tümörlerinin %1-2’sini ve âlâ huylu kemik tümörlerinin yaklaşık %5’ini oluşturur.4 Erkek/Kadın oranı yaklaşık 2/1’dir.5,6 Hastaların büyük çoğunluğu 20 yaş altındadır lakin literatürde 2-73 yaşları içinde bildirilen olgular bulunmaktadır.5 Kondroblastom çoğunlukla distal femur, proksimal tibia, proksimal femur ve proksimal humerusta yerleşim göstermekle bir arada skapula, patella, sternum ve pelvis üzere yassı kemiklerde görülebilemektedir.4,5,7 Bu tümör, küçük yahut yassı kemiklerde, uzun kemiklere bakılırsa daha ileri yaşlarda görülür.8,9 Kondroblastomların yaklaşık %0.5-1’i omurga yerleşimli olup çoğunlukla posterior elemanları fiyatlar.ETİYOLOjİ Birfazlaca primer kemik tümöründe olduğu üzere kondroblastomun etiyolojisi bilinmemektedir. Tümörün görülme yaşı ve lokalizasyonu göz önüne alındığında, epifiz gelişmenini düzenleyen proteinlerle bağlantısı araştırılmış ve oluşumunda kıkırdak sinyal molekülleri olan paratiroit hormon-ilişkili protein ve fibroblast büyüme faktörünün faal rol aldığı kondrogeneze yönelik bir müddetçle alakalı olduğu gösterilmiştir.KLİNİK Kondroblastom Enneking yeterli huylu kemik tümörü sınıflandırmasına nazaran, ekseriyetle evre-2 (aktif) yahut 3 (agresif) olarak sınıflandırılır.12 Kondroblastomda birinci ve en sık görülen şikayet tutulan kemik ve komşu eklemde lokal hassasiyet de gösteren ağrıdır, vakit geçtikçe eklem hareket açıklığının azalma görülür.6,7,13,14 Lokalizasyon niçiniyle klinik olarak epifiz yerleşimli tümörler ve eklem kökenli ağrılı süreçlerle (enflamatuar artritler gibi)karıştırılabilir. Misal biçimde, kimi hastalar bu ağrıyı travmaya yahut sporla ilgili faydalanmalara bağladıklarından teşhiste değerli bir süre gecikme olabilir, şikayetlerin başlangıcı ile teşhis konulması içinde geçen müddet ortalama olarak 1 yıl civarındadır.13,15 Lokal şişlik, lezyona komşu eklemde sinovyal sıvıda artış, kas atrofisi ve alt ekstremite olgularında aksama klinik tabloya eşlik edebilir.4,6,7 Müracaatta geciken hastalarda kitle büyüyebilir ve palpe edilebilir hale gelebilir.16 Her ne kadar uzun kemiklerdeki patolojik kırıklar nadiren görülse de, ayak yerleşimli lezyonlarda subkondral kırık ortaya çıkabilir.9 RADYOLOjİ Kondroblastomun klasik radyografik görünümü, açık bir fiz çizgisine bitişik, epifizi ortasında yerleşimli, uygun sonlu oval yahut yuvarlak yapıda ve litik karakterdeki lezyondur.15 Bu lezyonun etrafında çoğunlukla keskin çizgili bir sklerotik hudut görülür. Lezyon benekli yahut bulanık kalsifikasyon alanları içerebilir. Radyografide lezyon büyüklüğü değişkenlik gösterir lakin birçok vakit 4 cm’nin altındadır.3,4,14,17 Kalsifikasyonlar bilhassa iskelet matüritesi tamamlanmamış hastalarda görülür.Radyografilerde periosteal kemik oluşumunun görülmesi enderdir, fakat MRG’de çoklukla periost komşuluğunda ödem izlenir.18 Nadiren, bilhassa daha ileri yaşlarda görülen yahut müracaatta geciken hastalarda, kondroblastom agresif bir klinik ve radyoloji sergileyebilir.4,16,19 Histopatolojide olduğu üzere sekonder AKK içeren kondroblastomlar ekseriyetle radyografide olağan kondroblastomlardan farklılıklar gösterirler ve tanıyı güçleştirirler. Patella üzere kemiklerde bulunan lezyonlarda periartiküler kistik değişiklikler çoğunlukla görülür.9,20 Birden fazla kondroblastom, uzun kemiklerin epifizinde görülür.15 Küçük bir lezyon tüm epifiz çizgisi boyunca uzayabilse de, çoklukla epifizin yahut apofizin bir kısmı ile hudutlu kalır.21 Gerçek metafizyel kondroblastom azdır; bildirilen olayların birden fazla epifizyel lezyonun metafizyel uzantısıdır.21 Literatürde birkaç olgu sunumu biçiminde diafizyel kondroblastom bildirilmiştir.22 Küçük kemiklerde yer alan kondroblastomlar kortikal devamlılık kaybı ve kemik destrüksiyonu ile daha agresif seyredebilirler.22 Bilgisayarlı tomografi (BT), lezyonun anatomik hudutlarını, bilhassa büyüme plağına olan aralığını ve lezyonun subkondral kemikle olan bağını tanımlamaya yardımcı olabilir.9 BT, kimi olgularda görülen kıkırdak matriks ortasındaki noktasal kalsifikasyonları bariz olarak gösterir (Resim 1B). Manyetik rezonans görüntülemede (MRG), kondroblastom çoklukla T1 yüklü imgelerde hipointens olup, T2 yüklü imgelerde değişik derecelerde hipointens ve hiperintens sinyaller ile karakterizedir (Resim 1C). MRG’de lezyonun periferinde lobulasyon ve kontrast unsur uygulanmasını takiben kemik iliği ve yumuşak doku ödemi görülebilir. Klinik muayene ve konvansiyonel radyografilerle pide ise mononükleer hücre proliferasyonu görülür. Tümör, yuvarlak, oval yahut poligonal uygun hudutlu sitoplazmalı kondroblastlarla karakterizedir. Hücreler, bir yahut iki yuvarlak-oval çekirdekli yahut çekirdeksizdirler.14 Kimi hücreler nükleer atipi göstermeden büyük çekirdeklere sahip olabilir.24 bir daha az sayıda mitotik figür varlığı izlenebilir. Kondroblastlar içinde dağınık biçimde fazlaca çekirdekli osteoklast tipi dev hücreler vardır. Kondroblastlar tarafınca oluşturulan kondroid matriks odakları olabilir.24 Distrofik kalsifikasyon, kimi vakit hücreleri çevirmiş vaziyette görülebilir ve buna “kümes teli” (chicken wire) görünümü ismi verilir, bu bulgu tanıya yardımcı olmakla birlikte kesin teşhis için gerekli değildir.3,6,14,24 Kondroblastom olgularının %15-32’sinde sekonder anevrizmal kemik kisti (AKK) tabloya eşlik edebilir.5,14,17 Bu bağın sebebi açık olmasa da mekanik gerilim, travma ve kanama üzere hipotezler bulunmaktadır.9 Agresif davranışlı kondroblastomlar olarak daha az agresif olanlarla histopatolojik açıdan farklılık göstermemesine karşın metastaz ve lokal nüks yapabilirler.24 Kondroblastomun immün histokimyasal olarak, kollajen tip II ve S-100 proteinine karşı büyük olumluluk gösterir.AYıRıcı Teşhis Kondroblastom için ayırıcı teşhiste kemiğin DHT’si, sıradan kemik kisti, AKK, enkondrom, eozinofilik granülom, fibröz displazi, berrak hücreli kondrosarkom, subakut osteomiyelit (Brodie apsesi) yer alır. Subkondral kist varlığında Legg-Calvé-Perthes hastalığı yahut osteokondritis dissekans da ayırıcı teşhiste yer almalıdır. Ayrıyeten bilhassa gelişmekte olan ülkelerde, tüberküloz, kondroblastomun periartiküler ağrı ve kemik lezyonunu taklit edebileceğinden ayırıcı teşhiste dikkate alınmalıdır. KONDROMİKSOİD FİBROM Kondromiksoid fibrom, ekseriyetle alt ekstremite uzun kemiklerinde bulunan hayli ender görülen, kıkırdak, fibröz ve miksoid doku karışımı uygun huylu bir kemik tümörüdür. Literatürde birinci vakit içinderda 1948’de Jaffe ve Lichtenstein tarafınca tanımlanmıştır.38 Bu tanımlamadan daha evvel bu lezyonun enkondrom, kondrosarkom yahut kemiğin miksoması olabileceği düşünülüyordu.15 EPİDEMİYOLOjİ Kondromiksoid fibrom tüm primer kemik tümörlerinin 1’dir.39 Hastalar çoğunlukla ömrün 3. dekadında teşhis alırlar.40,41 Bu tümörlerin birden fazla, alt ekstremitelerde uzun kemiklerin metafizinde ve apofize yakın yahut intrakortikal yerleşim gösterirler.41 Nadiren, lezyon epifizi yahut diafizi de içerebilir.22,42 En sık yerleşim yeri proksimal tibiadır.41,43 Proksimal tibia haricinde ilium, kostalar, distal femur, metatarslar ve distal tibia yerleşimli olgular bildirilmiştir.41 Kondroblastomun tersine, humerusta nadiren görülür.41 ETİYOLOjİ Kondromiksoid fibrom, dönüştürücü büyüme faktörü b-1 (TGF-β1) sinyal yolağı aracılığıyla miyofibroblastik farklılaşmaya sahiptir.44 Olgun kondrositlerdeki kıkırdak spesifik genlerin ekspresyonundan (özellikle kollajen tip II sentezi) ve kondrositik farklılaşmadan sorumlu olan Sox9 geni, kondroblastomda ve kondromiksoid fibromda bulunmaktadır.45,46 Sox9 geni kondrositik farklılaşmanın bilhassa erken evrelerinde aktiftir. Kondroblastomun, kondromiksoid fibroma göre daha immatür karakterde bir tümör oluşu, Sox9 geni olumluluğunun kondroblastoma nazaran kondromiksoid fibromda daha fazla olmasıyla açıklanmaktadır.45 KLİNİK Kondromiksoid fibrom Enneking uygun huylu kemik tümörü sınıflandırmasına göre, sıklıkla evre-2 (aktif) yahut 3 (agresif) olarak sınıflandırılır.12 Birinci semptom ile teşhis içindeki mühlet çoklukla 1 yılın altındadır. Daha az ağrı ile prezente olması haricinde semptomları kondroblastom ile benzerlik gösterir.15 Kondromiksoid fibrom insidental olarak da bulunabilir lakin daha çoğunlukla aralıklı ve hayli şiddetli olmayan ağrı ile ortaya çıkar. Semptomların mühleti birkaç ay ile birkaç yıl içinde değişmektedir. En sık ikinci semptom ise ele gelen şişliktir. Lezyonda palpasyonla ağrı olabilir ve kitle yavaş yavaş büyüyebilir. Bilhassa küçük kemiklerde lokal şişlik daha sık gözlenir. Aksama, komşu eklem hareket açıklığının azalması ve patolojik kırık nadiren de olsa görülebilmektedir.38,43,47,48 RADYOLOjİ Kondromiksoid fibrom klasik olarak sklerotik sonlu, litik ve radyolüsen karakterde metafizer medüller bir lezyon biçiminde görülür. Birden fazla lezyon keskin sonludur ve korteksin kısmen yahut büsbütün etkilenmiş olduğu izlenir.39,41 Çoklukla uzun kemiklerin metafizinde kortekse yakın yerleşimli olup 5 cm’den küçük çaplı lezyonlar halindedir. Tümör, büyüme plağını geçerek epifize yahut diafize nadiren uzanır.15 Kondromiksoid fibrom küçük kemiklerde ekseriyetle kemiğin tüm genişliğini kaplayarak kortikal incelmeye ve ekspansiyona yol açar. Tümör hudutlarında görülen skleroz radyolojide kemiğin trabeküler yapısına emsal. Ancak makroskopik ve mikroskopik incelendiğinde bu tümörde kemik septumun olmadığı gösterilmiş ve bu yapı psödotrabekülasyon olarak isimlendirmiştir (Resim 2A).39 Başka kıkırdak kökenli tümörlerin tersine, kondromiksoid fibromda kalsifikasyon enderdir ve radyolojik olarak olayların %2.4-16’sında ve histolojik olarak olayların %6.8-34’ünde görülmektedir.39,49 Kalsifikasyon bilhassa 40 yaş üzerinde ve yassı kemiklerde daha sık görülür.49 BT, kortikal bütünlüğü ve matriksin kalsifikasyonunu yeterli gösterir. MRG, miksoid ve kıkırdak dokusunun değişen ölçülerine bağlı olarak tümörün santrali T2 yüklü spin-eko manzaralarda ve STIR sekanslarında hiperintenstir. Tümör sonundaki yüksek oranda vaskülerize bağ dokusu yol açar. HİSTOPATOLOjİ Makroskopide; kondromiksoid fibrom, lobüle ve keskin sonlarla kemik iliğinden ayrılmış sarı, grimsi beyaz yahut mavi gri olan sert bir tümör kitlesi olarak görünür.15 Mikroskopide; miksomatöz, fibröz ve kondroid alanlarıyla üç farklı bileşen içerir. bol bol miksoid yahut kondroid bileşene sahip hücrelerarası alanda satellit yahut iğsi halli hücrelerin oluşturduğu lobüller klasik histolojik bulgularını oluşturur. Olguların yaklaşık %50’sinde lobüllere komşu dev hücreler bulunur.39,41 Lobüllerin merkezi hiposelüler iken periferleri hiperselüler yapıdadır. İnterlobüler alan oval yahut iğ halindeki hücrelerden oluşur. Nadiren izlenen mitotik aktivite çoğunlukla interlobüler alanda görülür. Atipik mitotik özellikler bulunamamasına karşın, kimi hücreler sistemsiz boyut ve hallerde büyük çekirdeklere sahiptir.41 Wu ve ark. hücresel atipiyi olguların %18’inde bildirmişlerdir ve tıpkı vakitte çekirdek/sitoplazma oranında değişiklik olmadığını eklemişlerdir.41 El ve ayaklardaki lezyonların atipik hücrelere sahip olma mümkünlüğü ise daha yüksektir.41 Kondromiksoid fibromda, miksoid stroma homojen olarak boyanır ve kondrosarkomun miksoid odaklarında olduğu üzere ağır sıvılaşma (liquefaction) göstermez. tıpkı vakitte, kondromiksoid fibrom olgularının yaklaşık %30’unda küçük sıvılaşma değişim odakları bulunur.15 Kist oluşumu, nekroz, köpük hücreleri, sekonder anevrizmal kist odakları ve hiyalin kıkırdaklı alanlar olağandışı bulgulardır.41 Kalsifikasyonlar lezyonların yaklaşık üçte birinde bulunur ve ince plak birikintiler formunda görülür.41 Kondromiksoid fibromun immün histokimyasal tahlili, kollajen tip II ve S-100 proteinine karşı büyük müspetlik gösterir.KOMPLİKASYONLAR Kondromiksoid fibrom tedavisi daha sonrası bilinen en sık komplikasyon lezyonun %20-30’lara kadar ulaşabilen nüksüdür.39 Kondromiksoid fibromlarda histolojik olarak büyük ve sistemsiz çekirdeğe sahip olan lezyonlarda nüks mümkünlüğü daha yüksektir. Erken yaşta teşhis alan tümörlerin nüks oranının daha fazla olduğu bildirilmiştir.50 Literatürde fazlaca az sayıda bildirilmiş olsa da kondromiksoid fibromlarda sarkomatöz değişim izlenebilir.41 Literatürde kondromiksoid fibrom kaynaklı metastaz bildirilmemiştir.