Spinal tümörler İçin minimal İnvaziv cerrahi seçenekleri

[yilmazbas]

GIRIŞ Son senelerda kanser tedavilerinin gelişmenine paralel olarak hayat mühleti uzadıkça metastatik kemik kanseri ile müsabaka sıklığımız artmaktadır. Kanser tipine bağlı olarak %20-85 oranında kemik metastazı görülebilmektedir. Bilhassa göğüs, prostat ve akciğer kanserli hastalardaki otopsi bulguları, hastaların %85’inde kemik metastazı olduğunu teyit etmektedir (1). İskelet metastazı daha sonrası prognoz, tümör tipi ve metastazın yaygınlığına bağlı olarak değişmektedir. Ortalama sağkalım birtakım tümörlerde aylarla sınırlıyken, yavaş gidişli ve daima yeni tedavi seçeneklerinin geliştiği göğüs, prostat, böbrek ve tiroid karsinomlarında yılları bulabilmektedir. Tümörün tipinden bağımsız olarak iskelet metastazları, şiddetli ağrı, yürüme kuvvetliğü ve kırık gelişmenine niye olabildiği için kanserli hastaların hayat kalitesini önemli biçimde olumsuz etkileyebilmektedir (2). İskelet metastazı hastalarının birçoklarında başlangıçta medikal sistemler (kemoterapi, hormon tedavisi, bifosfonatlar, denosumab ve analjezikler gibi) ve radyoterapiyle tesirli bir ağrı palyasyonu sağlanabilmektedir. Standart tedavi biçimleriyle hastaların %60’ında tesirli bir ağrı palyasyonu sağlanabilirken, hastaların üçte birinde tam remisyon elde edilebilmektedir. tıpkı vakitte azımsanmayacak kadar bir hastada progresyon görülür ve standart tedavi yetersiz kalır. Bilhassa, radyorezistan tümörler (böbrek, kolon, küçük hücreli dışı akciğer kanseri, tiroid, hepatoselüler karsinom, melanom ve sarkom gibi) bu açıdan riskli kümesi oluşturmaktadır.Ayrıca radyoterapi(RT)daha sonrası ağrı palyasyonu, yaklaşık 2-3 hafta ortasında ortaya çıkmaktadır. Cerrahi tedavi bilhassa nörolojik defisiti olan hastalarda ve mekanik instabil olan hastalarda endikedir. Fakat metastatik hastaların berbat genel durum ve kısa ömür beklentisi niçiniyle cerrahi için makus adaylar olduğu ve bu hastalarda uygulanacak majör cerrahinin yüksek komplikasyon riski taşıdığı, cerrahi daha sonrasında uygulanacak kemoterapi ya da radyoterapide gecikmeye niye olabileceği dikkate alınmalıdır (2,3). Standart tedaviye karşın ağrı palyasyonu yetersiz olan ve açık cerrahiyi tolere edemeyecek hastalarda minimal invaziv tedaviler, esas perkütan vertebroplasti (PVP), kifoplasti (PKP), termoablasyon usulü olan radyofrekans ablasyon (RFA), perkutan vidalama ve minimal invaziv dekompresyon (seperasyon cerrahisi) pek fazlaca hastada alternatif ve tesirli bir tümör ablasyonu, mekanik stabilizasyon, nörolojik düzgünleşme ve ağrı palyasyonu sağlayabilmektedir. Sağkalım ve güzelleşme için temel belirleyiciler hastanın ameliyat öncesi genel ve nörolojik durumudur (4). Spinal metastazlı hastanın tedavisine karar vermedilk evvel pek epeyce lokal ve sistemik faktör göz önüne alınmalıdır. Hastanın genel durumu, metastatik tümörün radyoterapiye hassaslığı, epidural bası derecesi ve omurganın mekanik stabilitesi tedaviye taraf vermede belirleyici ögelerdir (5). İleri derecede nörolojik bası ve mekanik instabilitesi olan hastalarda cerrahi müdahale kaçınılmazdır (5). Bu hasta kümesinde uygulanacak cerrahi formül hastalara bakılırsa bireyselleştirilmelidir. Uygulanacak stabilizasyon prosedürü ile hastanın ağrı ve nörolojik semptomlarında güzelleşme elde edilmeli ve düşük komplikasyon oranı ile hastanın kalan hayatı boyunca revizyon cerrahisine gereksinim duyulmamalıdır. Minimal invaziv yollarla tüm bunlar elde edilebilir ve bu biçimdelikle 6 aydan kısa ömür beklentisi olan hastalarda itimatla uygulanabilir (6). Perkütan Vertebroplasti (PVP) ve Perkütan Kifoplasti (PKP) Perkütan sement enjeksiyonu birinci kere Galibert ve ark. tarafınca 1987’de servikal vertebra hemanjiyomunda uygulanmasının akabinde, metodun ağrı palyasyonu ve mekanik stabilizasyon açısından aktifliği ve güvenilirliği görülmüş ve akabinde gerek metastatik gerekse osteoporotik vertebra kırıklarında yaygın olarak kullanılan standart bir prosedür olarak uygulanmaya başlanmıştır (7). Kifoplasti formülü, balon sayesinde oluşturulan boşluğa düşük basınçla ve denetimli sement enjeksiyonu sağlayan daha inançlı bir prosedür olarak geliştirilmiştir. Her iki yol de bilhassa beklenen ömür müddeti kısa ve yüksek riskli metastatik omurga hastaları için palyatif bir metot olarak açık cerrahiye alternatif teşkil etmektedir. PVP ve PKP, medikal tedavi yada RT’ye alternatif bir yol olmadığı üzere, en blok rezeksiyonun sağkalıma katkıda bulunacağı nispeten yavaş gidişli karsinomların soliter metastazlarında da önerilmez. Kesin kontrendikasyonları içinde, tedavi yapılacak omurga segmentinde enfeksiyon, tedavi edilemeyen koagülopati ve usulü uygularken kullanılacak rastgele bir malzemeye aşikar alerji sayılabilir. Ek olarak, ilerleyici nörolojik defisit açık dekompresyonla tedavi edilmelidir. Omurgada epeyce sayıda vertebra cismini işgal eden diffüz tutuluma bağlı ağrıda çimento enjeksiyonları çoklukla başarısızdır (8). göreli kontrendikasyonlar içinde aksiyelden çok radiküler kökenli ağrı, omurga cisminde önemli kollaps (vertebra yüksekliğinin 2/3’ünden çok), tümörün posterior duvarı destrükte etmesi ve epidural yayılım sayılabilir (9). Lakin birtakım yayınlarda epidural yayılımın olduğu lakin nörolojik defisitin olmadığı hastalarda da güzel sonuçlar alınabileceği bildirilmiştir (10). PVP ve PKP çoğunlukla lokal anestezi ve şuurlu sedasyon altında uygulanmaktadır. Biroldukca olguda formül, floroskopi altında uygulanabileceği üzere, bilhassa pedikülleri destrükte eden tümörlerde ve ileri derecede osteoporotik hastalarda, çalışma kanüllerinin yanlışsız yerleştirilmesi açısından bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılması daha inançlı görünmektedir. Prosedür daha hayli lomber ve torakal vertebrada uygulanmaktaysa da, uygun servikal omurga lezyonlarında da anterior yaklaşımla PVP yapılabilir. bir daha üst ve orta torakal omurgalarda pedikül boyutunun küçük olması niçiniyle parapediküler yaklaşım tercih edilmektedir. Lakin bu formülün de transpediküler girişe göre hemotoraks, pnömotoraks ve paravertebral hematom riski taşıdığı göz önüne alınmalıdır. Omurgada kemik metastazlarının bakılırsaceli olarak sık görüldüğü bölgelerden biri olan sakrumda gerek primer tümoral infiltrasyona bağlı gerekse ışınım daha sonrası sakral yetmezlik kırıklarında kemik çimentosu enjeksiyonu, gerektiğinde RFA ile kombine edilerek, çok tesirli bir ağrı palyasyonu sağlamaktadır (11). Uygulamanın üni-pediküler ya da bi-pediküler teşebbüsle yapılması ve sement enjeksiyonunun ölçüsü, lezyonun vertebra ortasındaki yayılımı ve yerleşimine bağlı olarak değişiklik gösterir. Tüm vertebral kavitenin sementle doldurulması, neoplastik dokunun yayılımına yol açabileceğinden önerilmemektedir. PVP/PKP hallerinin radyosensitif tümörlerde RT, radyorezistan tümörlerde ise radyofrekans ablasyon (RFA) ile kombinasyonu bu komplikasyonun önlenmesi açısından değerlidir (8). Gerek retrospektif, gerekse prospektif birfazlaca çalışmada PVP/PKP hallerinin ağrı üzerinde pek tesirli olduğu gösterilmiştir. Analjezik tesirin en önemli trabeküler mikrokırıkların stabilizasyonu, çimentonun kimyasal ve termal toksik tesirlerinden kaynaklandığı düşünülmektedir (12-14). Omurganın mekanik stabilitesi ile enjekte edilen çimento ölçüsü içinde direkt bir ilgi olmadığı, kimi olgularda 2 ml çimento enjeksiyonunun bile kâfi olabileceği bilinmektedir, birebir vakitte torakolomber bölgede ortalama 4-6 ml çimento enjeksiyonu önerilir (8). PVP/PKP, osteporotik hastalardaki uygulamalarla kıyaslandığında, metastatik hastalarda daha yüksek komplikasyon oranlarıyla beraberdir. Yüzeyel enfeksiyon, süreç sırasında kot, posterior elemanlar yahut pedikülde kırık oluşması ve hematom oluşması minör komplikasyon olarak kıymetlendirilir (8). Çimento kaçağı her iki formülde de değerli bir telaş deposudur ve uygulanan çimentonun ölçüsü ile alakalıdır. Metastatik olgularda çimento kaçağı, kortikal destrüksiyonun lokalizasyonuna bağlı olarak lateral, anterior yahut daha kıymetlisi posterior epidural bölgede görülebilir. Bu niçinle posterior korteks destrüksiyonu olan olaylarda uygulanımı nazaranceli olarak kontrendikedir. Biroldukça olguda çimento kaçaklarının asemptomatik olduğu bilinmektedir. Cotten ve ark. PVP uyguladıkları 40 metastatik olgunun 29’unda, postoperatif BT’de kaçak olduğunu bildirmişlerdir. Bu seride çimento kaçakları, sırası ile paravertebral, spinal kanal, nöral foramen, komşu disk ve lomber venöz pleksusa olmuştur. Bu yüksek orana karşın müellifler sırf iki olguda dekompresyon gerektiğini belirtmektedirler (15). Osteoporotik kırıklar ile karşılaştırıldığında metastaza bağlı kırıklarda vertebra cismindeki basınç daha yüksek olduğundan çimento kaçak ihtimali daha yüksektir (16). Ağrı palyasyonu ve mekanik stabilizasyon üzerinde her iki prosedür de tesirli görünmektedir. Woo Bae ve ark. 342 hastayı içeren çalışmalarında, PVP ve PKP uygulamalarının sonuçlarını retrospektif olarak değerlendirmişler ve iki prosedür içinde uygulanabilen sement ölçüsü, ağrı palyasyonu ve işlevsel sonuçlar açısından bariz bir fark olmadığını belirtmişlerdir (17). Her iki sistemle ilgili değerli bir korku da çimento enjeksiyonu sırasında, omurga ortasındaki basıncın artmasına bağlı olarak dolanıma tümör hücrelerinin salınımıdır. Prognostik açıdan değerli bir risk teşkil eden bu mevzuya ait Mohme ve ark. tarafınca yapılan çalışmada, PVP/PKP daha sonrası dolanıma katılan tümör hücrelerinin sayısında değerli bir artış olduğu gösterilmiştir. Bu data, kelam konusu teşebbüs öncesi canlı tümör hücresi yayılımını azaltmaya yönelik stratejilerin (preoperatif radyoterapi, RFA, intraoperatif radyoterapi gibi) değerini ortaya koymaktadır (18). Radyofrekans Ablasyon (RFA) Radyofrekans ablasyon (RFA), alternatif akımın doku ısısı üretmesi kararında protein denatürasyonu ve hücre vefatıyla sonuçlanan termal ablasyon sistemidir. Benign lezyonlarda küratif emelle, malign lezyonlarda bilhassa metastazlarda ağrı palyasyonu hedefiyle uygulanmaktadır. Biroldukça çalışmada konvansiyonel metotlar başarısız kaldığında yüksek oranda ağrı palyasyonu sağlandığı gösterilmiştir (19- 21). RFA ve sement enjeksiyonu kombine edildiğinde bilhassa litik metastazlarda sinerjitik bir tesirle daha da tesirli bir ağrı palyasyonu elde edilmektedir. RFA, tümörün yoğunluğunu ve hacmini azaltarak ve tümör hücreleri içindeki temasları tahrip ederek kemik çimentosunun doku ortasında daha homojen yayılımını sağlar. beraberinde kemik iliğindeki canlı tümör hücrelerinde koagülasyon nekrozuna niye olurak sementasyon sırasındaki basıncın yaratacağı lokal ve sistemik tümör yayılımı riskini azaltır. RFA daha sonrası çimentonun enjekte edilmesiyle süratli bir trabeküler kemik stabilizasyonu sağlanırken, sement enjeksiyonu RFA’ya ek olarak termal ve direkt kimyasal toksik tesir duysal ağrıya hassas periosteal hudut uçları aktivitesinde besbelli azalma sağlanır (8). RFA’nın VP/KP ile kombinasyonu bilhassa omurganın litik metastazlarında kollapsın engellenmesi için önerilmektedir. Son senelerda RFAve PMMA enjeksiyonu uygulaması akabinde lokal radyoterapi uygulanması ile pek tesirli ağrı palyasyonu ve düşük lokal nüks sağlanabileceği bildirilmektedir.Perkütan radyofrekans ablasyon, BT yahut intraoperatif BT ve floroskopi kombinasyonu ile uygulanabilir. RFA daha sonrası kemik çimentosu enjeksiyonu planlanıyorsa, floroskopi sürecin daha süratli uygulanması açısından gereklidir. Bilhassa omurga uygulamalarında, blastik lezyonlarda yahut radyoterapi daha sonrası skleroz gelişen olgularda, cerrahi çekiç, kanüllü matkap uçları ve elektrikli motor hazır bulundurulmalıdır. Biz olgularımızda, bilhassa omurgada tesirli bir ablasyon zonu sağlamak, bipediküler yaklaşımla “probe kissing” durumu elde etmek için BT ile sürece başlamayı tercih ediyoruz (8). Ülkü olarak tümörsüz bölgenin 0.5-1 cm ötesine geçecek biçimde koagülasyon nekrozu sağlanmalıdır. Uygun probe seçimi, tümörün ve tutulan kemiğin anatomik lokalizasyonuna bakılırsa belirlenmelidir. Bu gayeyle Medtronic OsteoCoolTM tip RF sistemi, gerek 4 başka probe seçeneği, gerekse pek inançlı bir ablasyon uygulama sunması niçiniyle tarafımızca tercih edilmektedir. Bu sistemde ablasyon daha sonrası tıpkı set kullanılarak polimetil metakrilat (PMMA) uygulaması da yapılabilmektedir. Buna ek olarak, RF gücü ve buna bağlı ısının yavaşça artarak dokuda kömürleşme meydana gelmeden daha geniş bir zonda tesirli bir nekroz sağlaması, sistemin temel avantajlarını oluşturmaktadır. Bilindiği üzere doku sıcaklığının 50 °C ve üzerine çıkması ile protein denatürasyonu başlar, 60-90 °C sıcaklıkta koagülasyon nekrozu oluşur, 100 °C üzerinde ise kömürleşme ve dokunun buharlaşması kelam konusudur. Yüksek doku sıcaklığına kısa müddette çıkılması durumunda, ablasyon zonu probun yakın etrafı ile hudutlu kalacak ve radyofrekans gücü gaye bölgeye tesirli olamayacaktır. Sıcaklık artışının denetimli ve yavaşça sağlanması tesirli bir ablasyon zonu sağlanabilmesi için kıymetlidir (8). Bilhassa omurga ve majör nörolojik yapılara komşu ekstremite lokalizasyonlarında, istenmeyen termal hasarı önlemek için hami tedbirler alınmalıdır. Ablasyon zonu ile nöral yapıların birbirinden uzaklaştırılması emeliyle sıvı enjeksiyonu (hidrodiseksiyon) uygulanabilir (24). Ayrıyeten uygulama setinde rutin bulunan ısı sensörleri ile (thermocouple) maksat sıcaklığın üzerine çıkıldığında sistemin otomatik olarak kapanması sağlanmaktadır. Ablasyon sürecinin tamamlanmasının akabinde PMMA enjeksiyonu uygulanacak ise, doku ısısının düşmesi ve çok ısınmayı önlemek maksadıyla yaklaşık 15 dakika beklenmesi gerekir. Gereken olaylarda çimento enjeksiyonu daha sonrası süreç sonlandırılır (8). RFA süreci, ağrılı bir uygulama olduğu için biz genel yahut rejyonal anestezi altında uygulamayı tercih ediyoruz. Fakat genel durumu bozuk hastalarda, lokal anestezi ve şuurlu sedasyon altında uygulama da yapılmaktadır. Biroldukça hastada sistemik meseleler bulunduğu göz önüne alındığında, profilaktik antibiyotik ve hatta çimentoya antibiyotik eklenmesi, enfeksiyonun önlenmesi açısından yararlı olabilir (8). RFA lokal enfeksiyon, denetimsiz koagülopati ve pacemaker varlığında uygulanmamalıdır. Nöral yapılara fazlaca yakın tümörler yahut omurgada tümörün epidural bölgeye yayılmış olması, nörolojik defisin açısından risk oluşturacağı için termo-protektif tedbirler alınmalı, riskli olgularda gerektiğinde açık cerrahi yapılabilecek altyapı hazır olmalıdır (8). İskelet metastazlarında RFA formülü komplikasyon oranları açısından inançlı bir yoldur. Komplikasyonlar ekseriyetle teşebbüs daha sonrası erken devirde görülür. Cilt ve cilt altı yumuşak doku hasarı minör bir komplikasyon olarak bildirilmekle birlikte, kendi olgularımızda hiç karşılaşmadığımızı belirtmek isteriz. Bu bahiste alınacak sıradan tedbirler, bilhassa soğutma sistemli probe kullanması ve öteki sistemlerde ablasyon bitiminde soğuma için kâfi müddet beklenmesi olarak özetlenebilir (8). Hemoraji, solid organ uygulamaları ile kıyaslandığında son derece az görülen bir komplikasyondur. bir daha de vasküler tümörlerde hemoraji olabileceği göz önüne alınmalıdır. Son olarak, nörolojik faydalanma ve buna bağlı sıkıntılar bilhassa majör nörolojik yapılara yakın yahut omurga yerleşimli tümörlerde görülebilir. Üstte belirtilen termoprotektif tedbirler ve BT altında probların yerleştirilmesi sırasında majör nörolojik hasardan kaçınmak mümkün olmaktadır.Perkutan Fiksasyon Bilhassa hastalığı ilerlemiş lakin ön kolon onarımı gerektirmeyenmetastatik olgularda tercih edilir. Minimal invaziv dekompresyon ile birlikte uygulanabilir. Tek başına uygulanması perkutan çimento teşebbüsünün uygun olmadığı ve açık cerrahiye müsaade vermeyen genel durum bozukluğu olan hastalarda stabilite elde etmek için tercih edilebilir. Her iki uygulamada da hastaların gündelik işlevleri korunur ya da uygunlaştırılır (6). Hastaların %95’inde ağrıda güzelleşme ve %40’ında Frankel skalasına bakılırsa en az bir düzey nörolojik güzelleşme elde edilebilir (6). Klâsik açık enstrümentasyon daha sonrası %25 düzeylerine varan komplikasyon oranı bu metot ile %10 düzeylerine kadar düşürülebilir (26). Açık cerrahinin niye olabileceği komplikasyonları en aza indirerek süratli güzelleşme elde edilir. Enfeksiyon riski azalır, erken devirde adjuvan tedaviye imkan verir (6,26). Bunun yanında öğrenme eğrisi uzundur ve üst torakal düzeyde pedikül darlığından dolayı uygulaması nispeten zordur. Yeterli bir ameliyat öncesi kıymetlendirme gerektirir. Bilhassa AP grafi ve BT ile pedikülün drilize edilip edilemeyeceğine (en az 3-4 mm kalınlıkta olmalı) bakılmalıdır. Ek olarak L5-S1 düzeyinde retraksiyon manşonları uygulama esnasında birbirine tesir edebilir. En değerlisi de fiksasyonun gücü standart uygulamadaki üzere emniyetli değildir. Bu niçinle hasta seçimi kıymetlidir. Ön kolon dayanağının olmadığı majör stabilite sorunu olan hastalarda tek başına tercih edilmemelidir. birebir vakitte ön ve art kolon tutulumlu hastalarda perkutan fiksasyon ile bir arada açık cerrahi teşebbüse alternatif olarak uygulanabilir. bu biçimdelikle kifotik deformitede daha yeterli bir düzelme elde edilebilir. Spinal kord basısı mevcut olan hastalarda minimal invaziv dekompresyon daha sonrası bu iki perkutan vida fiksasyonu ve çimento enjeksiyonu kombine edilebilir. Bu yolun bir başka telaşı kemik kalitesinin makûs olduğu olaylarda vida sıyrılmasıdır. Bunu önlemek için eş vakitli transpediküler çimento enjeksiyonu önerilmektedir (27-29). Minimal İnvaziv Dekompresyon (Seperasyon Cerrahisi) Cerrahi dekompresyon, temel olarak semptomatik spinal kord basısının olduğu olaylarda tercih edilir. Dekompresif cerrahi daha sonrası uygulanan radyoterapinin aktifliği tek başına radyoterapi uygulanımına bakılırsa daha üstündür (30). Seperasyon cerrahisi ile tümör ile kord içinde çepeçevre inançlı bir boşluk (2-3 mm) bırakılarak hem nörolojik hasar engellenmiş olmakta birebir vakitte daha sonrasında bilhassa radyoterapiye dirençli kanser metastazlarında aktif dozda radyoterapi uygulanabilmektedir. bu biçimdelikle daha güzel tümör denetimi elde edilebilir. Bu yol çoğunlukla posterolateral teşebbüs ile transpediküler olarak gerçekleştirilir. Mekanik stabilite muhtaçlığı olan hastalarda bu metot perkutan fiksasyon ile kombine edilebilir (31). SONUÇ Spinal metastazlı hastaların cerrahi tedavisindeki gaye birden fazla vakit palyatiftir. Hudutlu hayat beklentisi olan hastalarda temel gaye ağrıyı azaltarak hastanın işlevlerini korumaktır. Bu hastaların birçoklarında genel durum bozukluğu eşlik edebildiğinden klâsik açık dekompresyon ve stabilizasyon yüksek morbidite ile beraberdir. Minimal invaziv cerrahi ile istenen ağrı palyasyonu, nörolojik düzgünleşme ve mekanik stabilizasyon sağlanabilir. Azaltılmış ameliyat müddeti, kanama ölçüsü, hastanede kalış ve yara düzgünleşme müddeti ile düşük komplikasyon oranı minimal invaziv cerrahinin avantajlarıdır. Bu gayeyle seperasyon cerrahisi, perkutan fiksasyon ve çimento ile radyofrekans ablasyon en sık uygulanan minimal invaziv teşebbüslerdir. Anahtar Sözler: Metastaz, omurga, minimal invaziv, perkutan, komplikasyon, radyofrekans, çimento, fiksasyon, seperasyon, sağkalım, palyatif, ağrı, işlev, stabilite, nörolojik durum.