Kondroblastom, kondromiksoid fibrom

[yilmazbas]

ÖZET Kondroblastom ve kondromiksoid fibrom kıkırdak kökenli, düzgün huylu ama lokal agresif kemik tümörleridir. Genelde yuvarlak yapıda ve litik karakterde olan kondroblastom uzun kemik epifiz ve apofizlerinde yerleşim gösteren ağrılı bir tümördür. Kondromiksoid fibrom ise radyolüsen ve loküle karakterde uzun kemik metafizi yerleşimli bir tümördür. Her iki tümörde az görülürler ve bilhassa tedavi daha sonrası nüks oranlarının yüksek olması açısından değer taşırlar. Tedavileri öteki lokal agresif kemik tümörlerinde olduğu üzere birlikteinde lokal adjuvanlarında çoğunlukla kullanıldığı küretaj ve akabinde kemik grefti yahut sentetik kemik dolgu metaryalleri uygulanmasını içerir. En sık komplikasyonları tümörün nüksüdür. Kondroblastom fazlaca nadiren de olsa metastaz yapabilir. Anah tar Ke li me ler: Kondroblastom; kondromiksoid fibrom; kikirdak tümörleri; kemik tümörleri ABS TRACT Chondroblastoma and chondromyxoid fibroma are benign but locally aggressive cartilage producing bone tumors. Chondroblastoma, a round shaped and lytic lesion, is a painful tumor located in the epiphysis of long bones. Chondromyxoid fibroma is a radiolucent and loculated tumor in the metaphysis of long bones. Management of these rare tumors is challenging. They may have similar histopathologic features. The treatment is generally curettage with local adjuvants and bone grafting of cement application. The most common complications are recurrence of the tumors. Chondroblastoma can rarely metastasize.KONDROBLASTOM Kondroblastom, çoklukla uzun kemiklerin epifiz yahut apofizinde bulunan ender görülen, lokal agresif ve nadiren metastaz yapabilen düzgün huylu bir kemik tümörüdür. Literatürde birinci vakit içinderda 1927’de Kolodny tarafınca kıkırdak içeren dev hücreli tümör (DHT) olarak tanımlanmıştı. 1 Akabinde 1931’de Codman, lezyonu proksimal humerusu etkileyen bir “epifizyel kondromatoz DHT” olarak tanımladı ,bu niçinle lezyon “Codman tümörü” olarak da anılmaktaydı. 2 Son olarak 1942’de Jaffe ve Lichtenstein, bu tümörü yalnızca proksimal humerusta değil tüm kemik dokuda olabilen, DHT’den farklı bir antite olarak kemiğin düzgün huylu kondroblastomu olarak tanımlamışlardır.3 EPİDEMİYOLOjİ Kondroblastom tüm primer kemik tümörlerinin %1-2’sini ve uygun huylu kemik tümörlerinin yaklaşık %5’ini oluşturur.4 Erkek/Kadın oranı yaklaşık 2/1’dir.5,6 Hastaların büyük çoğunluğu 20 yaş altındadır fakat literatürde 2-73 yaşları içinde bildirilen olgular bulunmaktadır.5 Kondroblastom çoğunlukla distal femur, proksimal tibia, proksimal femur ve proksimal humerusta yerleşim göstermekle bir arada skapula, patella, sternum ve pelvisgibi yassı kemiklerde görülebilemektedir.4,5,7 Bu tümör, küçük yahut yassı kemiklerde, uzun kemiklere nazaran daha ileri yaşlarda görülür.8,9 Kondroblastomların yaklaşık %0.5-1’i omurga yerleşimli olup çoğunlukla posterior elemanları meblağlar.4,5,7-10 ETİYOLOjİ Birfazlaca primer kemik tümöründe olduğu üzere kondroblastomun etiyolojisi bilinmemektedir. Tümörün görülme yaşı ve lokalizasyonu göz önüne alındığında, epifiz gelişmenini düzenleyen proteinlerle bağlantısı araştırılmış ve oluşumunda kıkırdak sinyal molekülleri olan paratiroit hormon-ilişkili protein ve fibroblast büyüme faktörünün faal rol aldığı kondrogeneze yönelik bir müddetçle alakalı olduğu gösterilmiştir.11 KLİNİK Kondroblastom Enneking düzgün huylu kemik tümörü sınıflandırmasına göre, çoklukla evre-2 (aktif) yahut 3 (agresif) olarak sınıflandırılır.12 Kondroblastomda birinci ve en sık görülen şikayet tutulan kemik ve komşu eklemde lokal hassasiyet de gösteren ağrıdır, vakit geçtikçe eklem hareket açıklığının azalma görülür.6,7,13,14 Lokalizasyon niçiniyle klinik olarak epifiz yerleşimli tümörler ve eklem kökenli ağrılı süreçlerle (enflamatuar artritler gibi)karıştırılabilir. Misal biçimde, birtakım hastalar bu ağrıyı travmaya yahut sporla ilgili faydalanmalara bağladıklarından teşhiste değerli bir süre gecikme olabilir, şikayetlerin başlangıcı ile teşhis konulması içinde geçen müddet ortalama olarak 1 yıl civarındadır.13,15 Lokal şişlik, lezyona komşu eklemde sinovyal sıvıda artış, kas atrofisi ve alt ekstremite olgularında aksama klinik tabloya eşlik edebilir.4,6,7 Müracaatta geciken hastalarda kitle büyüyebilir ve palpe edilebilir hale gelebilir.16 Her ne kadar uzun kemiklerdeki patolojik kırıklar nadiren görülse de, ayak yerleşimli lezyonlarda subkondral kırık ortaya çıkabilir.9 RADYOLOjİ Kondroblastomun klasik radyografik görünümü, açık bir fiz sınırına bitişik, epifizi ortasında yerleşimli, âlâ sonlu oval yahut yuvarlak yapıda ve litik karakterdeki lezyondur.15 Bu lezyonun etrafında çoğunlukla keskin çizgili bir sklerotik hudut görülür. Lezyon benekli yahut bulanık kalsifikasyon alanları içerebilir. Radyografide lezyon büyüklüğü değişkenlik gösterir fakat birçok vakit 4 cm’nin altındadır.3,4,14,17 Kalsifikasyonlar bilhassa iskelet matüritesi tamamlanmamış hastalarda görülür (Resim 1A).15 Radyografilerde periosteal kemik oluşumunun görülmesi azdır, fakat MRG’de çoklukla periost komşuluğunda ödem izlenir.18 Nadiren, bilhassa daha ileri yaşlarda görülen yahut müracaatta geciken hastalarda, kondroblastom agresif bir klinik ve radyoloji sergileyebilir.4,16,19 Histopatolojide olduğu üzere sekonder AKK içeren kondroblastomlar çoklukla radyografide olağan kondroblastomlardan farklılıklar gösterirler ve tanıyı güçleştirirler. Patella üzere kemiklerde bulunan lezyonlarda periartiküler kistik değişiklikler çoğunlukla görülür.9,20 Birden fazla kondroblastom, uzun kemiklerin epifizinde görülür.15 Küçük bir lezyon tüm epifiz sınırı boyunca uzayabilse de, çoklukla epifizin yahut apofizin bir kısmı ile sonlu kalır.21 Gerçek metafizyel kondroblastom enderdir; bildirilen olayların birden fazla epifizyel lezyonun metafizyel uzantısıdır.21 Literatürde birkaç olgu sunumu biçiminde diafizyel kondroblastom bildirilmiştir.22 Küçük kemiklerde yer alan kondroblastomlar kortikal devamlılık kaybı ve kemik destrüksiyonu ile daha agresif seyredebilirler.22 Bilgisayarlı tomografi (BT), lezyonun anatomik hudutlarını, bilhassa büyüme plağına olan uzaklığını ve lezyonun subkondral kemikle olan bağını tanımlamaya yardımcı olabilir.9 BT, kimi olgularda görülen kıkırdak matriks ortasındaki noktasal kalsifikasyonları besbelli olarak gösterir (Resim 1B). Manyetik rezonans görüntülemede (MRG), kondroblastom çoklukla T1 yüklü imajlarda hipointens olup, T2 yüklü imgelerde değişik derecelerde hipointens ve hiperintens sinyaller ile karakterizedir (Resim 1C). MRG’de lezyonun periferinde lobulasyon ve kontrast unsur uygulanmasını takiben kemik iliği ve yumuşak doku ödemi görülebilir. Klinik muayene ve konvansiyonel radyografilerlepide ise mononükleer hücre proliferasyonu görülür. Tümör, yuvarlak, oval yahut poligonal yeterli sonlu sitoplazmalı kondroblastlarla karakterizedir. Hücreler, bir yahut iki yuvarlak-oval çekirdekli yahut çekirdeksizdirler.14 Kimi hücreler nükleer atipi göstermeden büyük çekirdeklere sahip olabilir.24 bir daha az sayıda mitotik figür varlığı izlenebilir. Kondroblastlar içinde dağınık biçimde hayli çekirdekli osteoklast tipi dev hücreler vardır. Kondroblastlar tarafınca oluşturulan kondroid matriks odakları olabilir.24 Distrofik kalsifikasyon, kimi vakit hücreleri çevirmiş vaziyette görülebilir ve buna “kümes teli” (chicken wire) görünümü ismi verilir, bu bulgu tanıya yardımcı olmakla bir arada kesin teşhis için gerekli değildir.3,6,14,24 Kondroblastom olgularının %15-32’sinde sekonder anevrizmal kemik kisti (AKK) tabloya eşlik edebilir.5,14,17 Bu bağlantının sebebi açık olmasa da mekanik gerilim, travma ve kanama üzere hipotezler bulunmaktadır.9 Agresif davranışlı kondroblastomlar olarak daha az agresif olanlarla histopatolojik açıdan farklılık göstermemesine karşın metastaz ve lokal nüks yapabilirler.24 Kondroblastomun immün histokimyasal olarak, kollajen tip II ve S-100 proteinine karşı büyük müspetlik gösterir.6,14 AYıRıcı Teşhis Kondroblastom için ayırıcı teşhiste kemiğin DHT’si, sıradan kemik kisti, AKK, enkondrom, eozinofilik granülom, fibröz displazi, berrak hücreli kondrosarkom, subakut osteomiyelit (Brodie apsesi) yer alır. Subkondral kist varlığında Legg-Calvé-Perthes hastalığı yahut osteokondritis dissekans da ayırıcı teşhiste yer almalıdır. Ayrıyeten bilhassa gelişmekte olan ülkelerde, tüberküloz, kondroblastomun periartiküler ağrı ve kemik lezyonunu taklit edebileceğinden ayırıcı teşhiste dikkate alınmalıdır.14,21,24 TEDAVİ Kondroblastomun doğal seyri tam olarak bilinmemektedir ve bugüne kadar bildirilen spontan düzgünleşme yoktur.25 Tedavide bilinen en faal usul cerrahi eksizyondur. Uygun biçimde tedavi edildiğinde düzgün bir prognoza sahiptir. Kondroblastomda altın standart tedavi küretaj ve küretaj daha sonrası oluşan kavitenin kemik grefti ile doldurulmasıdır.5,6,14,17,24 Cerrah, intraoperatif floroskopi yardımı ile büyüme plağından kaçınarak, kortikal ve/veya epifizyel kemik pencere yoluyla intralezyonel olarak tüm tümöral kitleyi eksize etmelidir.5,6 Kemik büyümesi tamamlanmış hastalarda büyüme plağının bir kısmı yahut tamamı gerekirse kürete edilebilir. Bilhassa büyüme plağı ve subkondral kemik yakınında küretaj yapılırken yüksek süratli topuz (high speed burr)’un kullanılması önerilmektedir.5 Lokaldesteklenmediği takdirde, tek başına MRG yanlış tanıya yahut tümörün daha agresif olarak tanımlanmasına niye olabilir. Sintigrafide beklenildiği üzere, lokal ve soliter artmış aktivite izlenir, ama teşhis için nadiren gereksinim duyulur. Kondroblastomun radyolojik bilhassa tipik olmakla birlikte, görüntüleme çalışmalarında rastgele bir kuşku var ise, teşhis için biyopsi gereklidir. Bu gayeyle kâfi ölçüde doku içeren açık yahut iğne biyopsisi ile örnekleme daha sonrası yahut deneyimli patolog ile çalışılıyorsa intraoperatif “frozen section” ile teşhis konulabilir.23 HİSTOPATOLOjİ Makroskopide; kondroblastom ekseriyetle yumuşak yahut lastik kıvamında kalsifikasyon niçiniyle yer yer sarımsı alanları da olan gri-beyaz renkli bir tümördür. Mikroskoadjuvan tedavilerin gerekli olduğuna dair kâfi ispat olmamakla bir arada elektro-koter, fenol, argon-koter ve kriyoterapi kürtaja ek olarak kullanılmaktadır.4,5,17,26 Küretaj daha sonrası oluşan kavitenin doldurulmasında kemik grefti yahut hem de lokal adjuvan tesiri de olan polimetil metakrilat (PMMA) tercih edilebilir.5,6,17 Lezyonun total eksizyonun mümkün olmadığı durumlarda adjuvan radyoterapinin tesirli bir tedavi olarak önerilmekteyse de bilhassa çocuklarda malign transformasyon riski kaygı vericidir.4,25 Epifizin kapanmadığı olgularda femur başındaki lezyonların tedavisi zordur.6,20 Bu lezyonlar için klâsik yaklaşım, femur boynundan yahut trokanterden açılan pencere ile indirekt yaklaşımdır, ama inançlı kalça dislokasyonu ile yahut uygun lokalizasyonda anterior direkt kalça yaklaşımı da kullanılabilir.7,25 Bu teknikler tümöral dokunun femur boynuna yahut kalça eklemine yayılma riski ve büyüme plağına ziyan verme riski taşırlar.6,20 Literatürde olgu sunumu olarak bildirilen artroskopik yaklaşım ile küretaj ve daha sonrasında oluşan kavitenin kemik greft ile doldurulması olguları bildirilmektedir.20,27,28 Ayrıyeten “trap-door” prosedürünün de tedavide yer alabileceğinden bahsedilmiş, lakin osteonekroz ve kıkırdakta kalıcı hasara niye olabileceği vurgulanmıştır.7,20,29 Son senelerda minimal invaziv bir metot olarakkondroblastom tedavisinde radyofrekans ablasyon da tanımlanmıştır.30 Literatürdeki 17 hastalık en büyük seride 1’dir.39 Hastalar çoğunlukla hayatın 3. dekadında teşhis alırlar.40,41 Bu tümörlerin birden fazla, alt ekstremitelerde uzun kemiklerin metafizinde ve apofize yakın yahut intrakortikal yerleşim gösterirler.41 Nadiren, lezyon epifizi yahut diafizi de içerebilir.22,42 En sık yerleşim yeri proksimal tibiadır.41,43 Proksimal tibia haricinde ilium, kostalar, distal femur, metatarslar ve distal tibia yerleşimli olgular bildirilmiştir.41 Kondroblastomun bilakis, humerusta nadiren görülür.41 ETİYOLOjİ Kondromiksoid fibrom, dönüştürücü büyüme faktörü b-1 (TGF-β1) sinyal yolağı aracılığıyla miyofibroblastik farklılaşmaya sahiptir.44 Olgun kondrositlerdeki kıkırdak spesifik genlerin ekspresyonundan (özellikle kollajen tip II sentezi) ve kondrositik farklılaşmadan sorumlu olan Sox9 geni, kondroblastomda ve kondromiksoid fibromda bulunmaktadır.45,46 Sox9 geni kondrositik farklılaşmanın bilhassa erken evrelerinde faaldir. Kondroblastomun, kondromiksoid fibroma nazaran daha immatür karakterde bir tümör oluşu, Sox9 geni olumluluğunun kondroblastoma bakılırsa kondromiksoid fibromda daha fazla olmasıyla açıklanmaktadır.45 KLİNİK Kondromiksoid fibrom Enneking düzgün huylu kemik tümörü sınıflandırmasına göre, sıklıkla evre-2 (aktif) yahut 3 (agresif) olarak sınıflandırılır.12 Birinci semptom ile teşhis içindeki mühlet çoklukla 1 yılın altındadır. Daha az ağrı ile prezente olması haricinde semptomları kondroblastom ile benzerlik gösterir.15 Kondromiksoid fibrom insidental olarak da bulunabilir lakin daha çoğunlukla aralıklı ve epey şiddetli olmayan ağrı ile ortaya çıkar. Semptomların müddeti birkaç ay ile birkaç yıl içinde değişmektedir. En sık ikinci semptom ise ele gelen şişliktir. Lezyonda palpasyonla ağrı olabilir ve kitle yavaş yavaş büyüyebilir. Bilhassa küçük kemiklerde lokal şişlik daha sık gözlenir. Aksama, komşu eklem hareket açıklığının azalması ve patolojik kırık nadiren de olsa görülebilmektedir.38,43,47,48 RADYOLOjİ Kondromiksoid fibrom klasik olarak sklerotik hudutlu, litik ve radyolüsen karakterde metafizer medüller bir lezyon biçiminde görülür. Birçok lezyon keskin sonludur ve korteksin kısmen yahut büsbütün etkilenmiş olduğu izlenir.39,41 Çoklukla uzun kemiklerin metafizinde kortekse yakın yerleşimli olup 5 cm’den küçük çaplı lezyonlar halindedir. Tümör, büyüme plağını geçerek epifize yahut diafize nadiren uzanır.15 Kondromiksoid fibrom küçük kemiklerde çoklukla kemiğin tüm genişliğini kaplayarak kortikal incelmeye ve ekspansiyona yol açar. Tümör hudutlarında görülen skleroz radyolojide kemiğin trabeküler yapısına benzeri. Ama makroskopik ve mikroskopik incelendiğinde bu tümörde kemik septumun olmadığı gösterilmiş ve bu yapı psödotrabekülasyon olarak isimlendirmiştir (Resim 2A).39 Öbür kıkırdak kökenli tümörlerin tersine, kondromiksoid fibromda kalsifikasyon azdır ve radyolojik olarak hadiselerin %2.4-16’sında ve histolojik olarak olayların %6.8-34’ünde görülmektedir.39,49 Kalsifikasyon bilhassa 40 yaş üzerinde ve yassı kemiklerde daha sık görülür.49 BT, kortikal bütünlüğü ve matriksin kalsifikasyonunu uygun gösterir. MRG, miksoid ve kıkırdak dokusunun değişen ölçülerine bağlı olarak tümörün santrali T2 yüklü spin-eko imajlarda ve STIR sekanslarında hiperintenstir. Tümör hududundaki yüksek oranda vaskülerize bağ dokusu niçiniyle gadolinyumlu kontrast unsur daha sonrası T1 yüklü imajlarda artan sinyal görülür. Ayrıyeten MRG tipik lobüle patern ile kıkırdak kökenli bir tümörü işaret eder. Bunun yanında MRG evreleme ve preoperatif planlamaya yardımcı olabilir (Resim 2B). HİSTOPATOLOjİ Makroskopide; kondromiksoid fibrom, lobüle ve keskin hudutlarla kemik iliğinden ayrılmış sarı, grimsi beyaz yahut mavi gri olan sert bir tümör kitlesi olarak görünür.15 Mikroskopide; miksomatöz, fibröz ve kondroid alanlarıyla üç farklı bileşen içerir. bol bol miksoid yahut kondroid bileşene sahip hücrelerarası alanda satellit yahut iğsi halli hücrelerin oluşturduğu lobüller klasik histolojik bulgularını oluşturur. Olguların yaklaşık %50’sinde lobüllere komşu dev hücreler bulunur.39,41 Lobüllerin merkezi hiposelüler iken periferleri hiperselüler yapıdadır. İnterlobüler alan oval yahut iğ formundaki hücrelerden oluşur. Nadiren izlenen mitotik aktivite çoğunlukla interlobüler alanda görülür. Atipik mitotik özellikler bulunamamasına karşın, birtakım hücreler sistemsiz boyut ve hallerde büyük çekirdeklere sahiptir.41 Wu ve ark. hücresel atipiyi olguların %18’inde bildirmişlerdir ve tıpkı vakitte çekirdek/sitoplazma oranında değişiklik olmadığını eklemişlerdir.41 El ve ayaklardaki lezyonların atipik hücrelere sahip olma mümkünlüğü ise daha yüksektir.41 Kondromiksoid fibromda, miksoid stroma homojen olarak boyanır ve kondrosarkomun miksoid odaklarında olduğu üzere ağır sıvılaşma (liquefaction) göstermez. tıpkı vakitte, kondromiksoid fibrom olgularının yaklaşık %30’unda küçük sıvılaşma değişim odakları bulunur.15 Kist oluşumu, nekroz, köpük hücreleri, sekonder anevrizmal kist odakları ve hiyalin kıkırdaklı alanlar olağandışı bulgulardır.41 Kalsifikasyonlar lezyonların yaklaşık üçte birinde bulunur ve ince plak birikintiler formunda görülür.41 Kondromiksoid fibromun immün histokimyasal tahlili, kollajen tip II ve S-100 proteinine karşı büyük olumluluk gösterir.46 AYıRıcı Teşhis Kondromiksoid fibrom ayırıcı teşhisinde kemiğin DHT’si, sıradan kemik kisti, AKK, enkondrom, eozinofilik granülom, fibröz displazi, osteoblastom, osteofibröz displazi ve metafizyel fibröz defekt (non-ossifying fibrom) üzere güzel huylu lezyonlar yer almaktadır.40 Ayrıyeten düşük dereceli kondrosarkom ve miksoid kondrosarkom üzere malign lezyonlar da patolojik ayırıcı teşhiste yer almalıdır. TEDAVİ Bildirilen olguların birçoklarında tedavi küretaj ve greftlemedir. Kondromiksoid fibrom hayli az olduğundan, yayınların birden fazla retrospektif küçük olgu serilerine dayanmaktadır ve bu niçinle tedavi ve takip için ortak bir teklif yoktur. Kondroblastomda olduğu üzere kavitenin kemik grefti ile doldurulması daha sonrası takiplerde nüksü saptamak sıkıntı olabileceğinden, lokal adjuvan tesire de sahip PMMA kullanılabilir. Biroldukça olgu serisinde tek başına lezyonun küretajı yüksek nüks oranına niye olmuştur.2-4 Ayrıyeten küretaj daha sonrası oluşan kavitenin PMMA ile doldurulmasının lokal adjuvan tesiriyle nüks oranını azalttığı da bildirilmiştir.40 Anatomik lokasyonu niçiniyle ekstremite hami cerrahi yapılamayan olgularda radyoterapi uygulanabilir, lakin muhtemel ışınıma sekonder maligniteler açısından yakın takip gerekir.4,39 KOMPLİKASYONLAR Kondromiksoid fibrom tedavisi daha sonrası bilinen en sık komplikasyon lezyonun %20-30’lara kadar ulaşabilen nüksüdür.39 Kondromiksoid fibromlarda histolojik olarak büyük ve sistemsiz çekirdeğe sahip olan lezyonlarda nüks mümkünlüğü daha yüksektir. Erken yaşta teşhis alan tümörlerin nüks oranının daha fazla olduğu bildirilmiştir.50 Literatürde hayli az sayıda bildirilmiş olsa da kondromiksoid fibromlarda sarkomatöz değişim izlenebilir.41 Literatürde kondromiksoid fibrom kaynaklı metastaz bildirilmemiştir.