İskelet metastazlarında minimal invaziv tedaviler

yilmazbas

New member
Son senelerda, kanser tedavilerinin gelişmenine paralel olarak hayat müddeti uzadıkça, metastatik kemik kanseri ile müsabaka sıklığımız artmıştır. Kanser tipine bağlı olarak, %20–85 oranında kemik metastazı görülebilmektedir. İskelet metastazı daha sonrası prognoz, tümör tipi ve metastazın yaygınlığına bağlı olarak değişir. Ortalama sağkalım kimi tümörlerde aylarla sınırlıyken, yavaş gidişli ve daima yeni tedavi seçeneklerinin geliştiği göğüs, prostat, böbrek ve tiroid karsinomlarında yılları bulabilir. Tümörün tipinden bağımsız olarak, iskelet metastazları, şiddetli ağrı, yürüme kuvvetliğü ve kırık gelişmenine niye olabildiği için, kanserli hastaların hayat kalitesini önemli biçimde olumsuz etkileyebilmektedir. İskelet metastazı hastalarının birçoklarında, başlangıçta medikal formüller (kemoterapi, hormon tedavisi, bisfosfonatlar, denosumab ve analjezikler gibi) ve radyoterapiyle tesirli bir ağrı azaltıması sağlanabilir. Ağrılı ekstremite ve omurga metastazlarının palyatif tedavisinde, standart tedavi formları olan medikal tedavi ve radyoterapinin yetersiz kaldığı ve açık cerrahi teşebbüsleri tolere edemeyecek hastalarda, görüntüleme eşliğinde perkütan termal ablasyon biçimleri olan radyofrekans ablasyon ve kriyoablasyon tesirli ve inançlı tekniklerdir. Bu endikasyonlara ek olarak, bilhassa kemoterapi ve radyoterapi üzere primer tedavilere erken başlanmasının önemli ehemmiyet kazandığı olgularda bu metotlar tercih edilmektedir. Perkütan ablasyon daha sonrası, trabeküler mikrokırıkların stabilizasyonu ve dayanıklılığının arttırılması için, olguların birçoklarında çimento enjeksiyonuna da gerek duyulur. Anahtar sözcükler: kemik çimentosu enjeksiyonu; radyofrekans ablasyon; kriyoablasyon; kemik metastazları Since the emerging and effective therapies are widely available, and in parallel to this survival of the cancer patients tends to increase, recently the skeletal metastases are more frequently seen. Skeletal metastases are observed in 20–85% of the patients, depending on cancer type. Prognosis after skeletal metastasis varies depending on tumor type and extent of the metastases. The average survival is limited to months in some cancer types while it may take years in other slowly progressing tumors such as breast, prostate, renal, and thyroid cancers. Regardless of the type of tumor, since skeletal metastases may cause severe pain, or lead to immobilization and pathological fractures, they severely affect the quality of life of cancer patients. In most patients, skeletal metastases are effectively treated by medical methods (chemotherapy, bisphosphonates, hormonal therapies, denosumab, and analgesics) and radiotherapy for palliation of pain. In patients who do not respond these standard palliative therapies, and also cannot tolerate open surgical procedures, minimally invasive thermal ablations, mainly radiofrequency and cryoablation offer alternatives. Moreover, chemotherapy and radiotherapy are preferred especially when it is seriously important to give an early start to primary treatments. In most cases, cement injection may be necessary after percutaneous ablation for trabecular microfractures to regain strength and stabilization. Key words: bone cement injection; radiofrequency ablation; cryoablation; bone metastasis. Son senelerda, kanser tedavilerinin gelişmenine paralel olarak hayat müddeti uzadıkça, metastatik kemik kanseri ile müsabaka sıklığımız artmıştır. Kanser tipine bağlı olarak, %20 –85 oranında kemik metastazı görülebilmektedir. Bilhassa göğüs, prostat ve akciğer kanseri hastalarında, otopsi bulguları hastaların %85’inde kemikmetastazı olduğunu teyit etmektedir.[1] İskelet metastazı daha sonrası prognoz, tümör tipi ve metastazın yaygınlığına bağlı olarak değişir. Ortalama sağkalım kimi tümörlerde aylarla sınırlıyken, yavaş gidişli ve daima yeni tedavi seçeneklerinin geliştiği göğüs, prostat, böbrek ve tiroid karsinomlarında yılları bulabilir .

Tümörün tipinden bağımsız olarak, iskelet metastazları, şiddetli ağrı, yürüme kuvvetliğü ve kırık gelişmenine niye olabildiği için, kanserli hastaların hayat kalitesini önemli biçimde olumsuz tesirler.[2,3] İskelet metastazı hastalarının birçoklarında, başlangıçta medikal formüller (kemoterapi, hormon tedavisi, bisfosfonatlar, denosumab ve analjezikler gibi) ve radyoterapi (RT) ile tesirli bir ağrı azaltılması sağlanabilir. Hastaların %60’ında standart tedavi halleri etkiliyken, sadece üçte birinde tam tümör karşılığı elde edilebilmektedir (Şekil 1). ötürüsı ile, azımsanmayacak sayıda hastada progresyon görülmekte ve standart tedavi yetersiz kalmaktadır. Bilhassa, radyorezistan tümörler (böbrek, kolon, küçük hücreli dışı akciğer kanseri, tiroid, hepatosellüler karsinom, melanom ve sarkom gibi) bu açıdan riskli kümesi oluşturur. Ayrıyeten, RT daha sonrası ağrının hafifçeletilmesi muhtaçlığı, yaklaşık 2–3 hafta ortasında ortaya çıkmaktadır. Cerrahi tedavi, bilhassa nörolojik defisiti olan olgularda en-blok vertebra rezeksiyonu sağkalıma katkı sağlayabileceğinden dolayı, nispeten yavaş gidişli karsinomların tekil metastazlarında ve açık cerrahi tedaviyi tolere edebilecek sistemik ve immün durumu düzgün hastalarda endikedir. Lakin, metastatik hastaların, berbat genel durumları ve kısa ömür beklentileri niçiniyle, cerrahi için makûs adaylar oldukları ve bu hastalarda uygulanacak majör cerrahinin yüksek komplikasyon taşıdığı, bunların cerrahi daha sonrasında uygulanacak kemoterapi (KT) ya da RT’de gecikmeye niye olabileceği dikkate alınmalıdır.[2,4] Bunların haricinde kalan, yani standart tedaviye karşın ağrı azalması yetersiz olan ve açık cerrahiyi tolere edemeyecek hastalarda; minimal invaziv tedaviler, en önemli perkütan vertebroplasti (PVP) ve perkütan kifoplasti (PKP) ve termoablasyon biçimleri olan radyofrekans ablasyon (RFA) ve kriyoablasyon (KA) biroldukça hastada alternatif ve tesirli tümör ablasyonu, mekanik stabilizasyon ve ağrının azalmasını sağlayabilmektedir. Form 1. a, b. Radyoterapi, iskelet metastazlarında birfazlaca olguda birinci seçenektir ve ağrı azalması sağlar. Biçimde, lomber 3. omurgada pediküle ve nöral foramene uzanım gösteren karsinom metastazında radyoterapi daha sonrası klinik ve radyolojik tam karşılık elde edilmiştir. (a) (b) İskelet metastazlarında minimal invaziv tedaviler 629 KEMİK ÇİMENTOSU (PMMA – polimetil metakrilat) ENJEKSİYONLARI Perkütan Vertebroplasti (PVP), Perkütan Kifoplasti (PKP) ve Osteoplasti Perkütan segment enjeksiyonunun, birinci kere 1987’de, Galibert ve ark. tarafınca servikal vertebra hemanjiyomunda uygulanmasının akabinde, prosedürün ağrı azaltılması ve mekanik stabilizasyon açısından aktifliği ve güvenilirliği görülmüş ve akabinde, bu sistem gerek metastatik gerekse osteoporotik vertebra kırıklarında yaygın kullanılan standart bir yaklaşım olarak uygulanmaya başlanmıştır.[5] Kifoplasti yolu ise, balon sayesinde oluşturulan boşluğa, düşük basınçla ve denetimli çimento enjeksiyonu sağlayan daha inançlı bir yol olarak geliştirilmiştir. Bunların her ikisi de, bilhassa beklenen hayat mühleti kısa ve yüksek riskli metastatik omurga hastaları için, palyatif metotlar olarak açık cerrahiye alternatif teşkil etmektedir. PVP ve PKP, medikal tedavi ya da RT’ye alternatif bir yol olmadığı üzere, en blok rezeksiyonun sağkalıma katkıda bulunacağı nispeten yavaş gidişli karsinomların tekil metastazlarında da önerilmez. Kesin kontrendikasyonları içinde; tedavi yapılacak omurga segmentinde enfeksiyon, tedavi edilemeyen koagülopati ve yolu uygularken kullanılacak rastgele bir gerece aşikar alerji, sayılabilir. Misal biçimde, ilerleyici nörolojik defisit, doğal olarak açık dekompresyonla tedavi edilmelidir. Son olarak; omurgada fazlaca sayıda vertebra cismini işgal eden diffüz tutuluma bağlı ağrıda, çimento enjeksiyonlarının kâfi azalma sağlayamayabileceği bilinmelidir. nispi kontrendikasyonlar içinde; aksiyelden fazla radiküler kökenli ağrı, omurga cisminde önemli çökme (vertebra yüksekliğinin 2/3’ünden çok), tümörün posterior duvarı destrükte etmesi ve epidural yayılım, sayılabilir.[6] Lakin birtakım yayınlarda, epidural yayılımın olduğu lakin nörolojik defisitin olmadığı hastalarda da uygun sonuçlar alınabileceği bildirilmektedir.[7] PVP ve PKP çoğunlukla lokal anestezi ve şuurlu sedasyon altında uygulanmaktadır. Birfazlaca olguda yol floroskopi altında uygulanabileceği üzere, bilhassa pedikülleri destrükte eden tümörlerde ve ileri derecede osteoporotik hastalarda, çalışma kanüllerinin hakikat yerleştirilmesi açısından bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılması daha inançlı görünmektedir. Usul daha epey lomber ve torakal vertebrada uygulanmaktaysa da, uygun servikal omurga lezyonlarında da anterior yaklaşımla PVP yapılabilir. bir daha, üst ve orta torakal omurgalarda pedikül boyutunun küçük olması niçiniyle, parapediküler yaklaşım tercih edilmektedir. Fakat bu sistemin de, transpediküler girişe göre hemotoraks, pnömotoraks ve paravertebral hematom riski taşıdığı göz önünde tutulmalıdır. Omurgada kemik metastazlarının bakılırsaceli olarak sık görüldüğü bölgelerden biri olan sakrumda, gerek primer tümoral infiltrasyona bağlı gerekse ışınım daha sonrası sakral yetmezlik kırıklarında kemik çimentosu enjeksiyonu, gerektiğinde RFA ile kombine edilerek, pek tesirli bir ağrı azalması sağlar (Şekil 2).[8] Uygulamanın üni- ya da bi-pediküler teşebbüsle yapılması ve sement enjeksiyonunun ölçüsü, lezyonun vertebra ortasındaki yayılımı ve yerleşimine bağlı olarak değişiklik gösterir. Tüm vertebral kavitenin kemik çimentosuyla doldurulması, neoplastik dokunun yayılımına yol açabileceğinden önerilmemektedir. PVP/PKP hallerinin radyosensitif tümörlerde RT, radyorezistan tümörlerde ise RFA ile kombinasyonu, bu komplikasyonun önlenmesi açısından değerlidir. Gerek geriye dönük gerekse ileriye dönük birfazlaca çalışmada PVP/PKP biçimlerinin ağrı üzerinde çok tesirli olduğu gösterilmiştir. Analjezik tesirin esas, trabeküler mikrokırıkların stabilizasyonu yanı sıra, çimentonun kimyasal ve termal toksik tesirlerinden kaynaklandığı düşünülmektedir.[9–11] Omurganın mekanik stabilitesi ile enjekte edilen çimento ölçüsü içinde direkt bir alaka olmadığı, kimi olgularda 2 mL çimento enjeksiyonunun bile kâfi olabileceği bilinmektedir; tıpkı vakitte torakolomber bölgede ortalama 4–6 mL çimento enjeksiyonu önerilir. PVP/PKP, osteoporotik hastalardaki uygulamalarla kıyaslandığında, metastatik hastalarda daha yüksek komplikasyon oranlarıyla beraberdir. Yüzeyel enfeksiyon, süreç sırasında kot, posterior elemanlar yahut pedikülde kırık oluşması ve hematom oluşması, minör komplikasyonlar olarak kıymetlendirilir. Çimento kaçağı, her iki usulde de kıymetli bir kaygı deposudur. Metastatik olgularda çimento kaçağı, kortikal destrüksiyonun lokalizasyonuna bağlı olarak, lateral, anterior yahut daha değerlisi posterior epidural bölgede görülebilir (Şekil 3). Birfazlaca olguda çimento kaçaklarının asemptomatik olduğu bilinmektedir. Cotten ve ark., 40 metastatik olguda uyguladıkları PVP’lerin 29’unda, ameliyat daha sonrası BT’de kaçak görüldüğünü bildirmişlerdir. Bu seride çimento kaçakları, sırası ile paravertebral, spinal kanal, nöral foramen, komşu disk ve lomber venöz pleksusa olmuştur. Bu yüksek orana karşın müellifler, sadece iki olguda dekompresyon gerektiğini belirtmektedirler.[12] Ağrı azaltılması ve mekanik stabilizasyon üzerinde her iki usul de tesirli görünmektedir. Bae ve ark., 342 hastayı içeren çalışmalarında, PVP ve PKP uygulamalarının sonuçlarını geriye dönük olarak değerlendirmişler ve iki metot içinde uygulanabilen sement ölçüsü, ağrının azalması ve işlevsel sonuçlar açısından bariz bir fark olmadığını belirtmişlerdir.[13]Her iki metotla ilgili değerli bir tasa da çimento enjeksiyonu sırasında, omurga ortasındaki basıncın artmasına bağlı deverana tümör hücrelerinin salınımıdır. Prognostik açıdan kıymetli bir risk teşkil eden bu hususa ait Mohme ve ark. tarafınca yapılan çalışmada, PVP/PKP daha sonrası dolanıma katılan tümör hücrelerinin sayısında kıymetli bir artış olduğu gösterilmiştir. Bu data, kelam konusu teşebbüs öncesi canlı tümör hücresi yayılımını azaltmaya yönelik stratejilerin (ameliyat öncesi RT, RFA, ameliyat esnasında RT gibi) kıymetini ortaya koymaktadır.[14] Perkütan sementoplasti, vertebrada tanınan bir uygulama olmakla bir arada, pelvis (çoğunlukla asetabulum) ve uzun kemiklerde de başarılı sonuçlar elde edilmektedir.[15] Uzun kemiklerde tek başına çimento uygulanması kırık gelişmenine mani olmayacağı için, prosedürün metalik implant ile kombine edilmesi gereklidir. Bu maksatla epeyce delikli vida ve çiviler geliştirilmiştir. Kemik çimentosunun içine kemoterapotik ve antiosteolitik casuslar ve radyofarmasötikler eklenerek daha tesirli ve uzun süren bir tümör denetimi sağlanabileceğine yönelik olgu serileri bildirilmektedir.[16,17] RADYOFREKANS ABLASYON (RFA) RFA, alternatif akımın doku ısısı üretmesi, sonuçta protein denatürasyonu ve hücre vefatıyla sonuçlanan termal ablasyon sistemidir. Benign lezyonlarda küratif, malign lezyonlarda bilhassa metastazlarda ağrı azaltılması hedefiyle uygulanmaktadır. Biroldukça çalışmada, konvansiyonel formüller başarısız kaldığında bu teknikle yüksek oranda ağrı azalması sağlandığı gösterilmiştir.[18–20] Omurga ve ekstremitede RFA ve kemik çimentosu enjeksiyonu kombine edildiğinde, bilhassa litik metastazlarda, sinerjistik bir tesirle daha da tesirli bir ağrı azaltılması elde edilmektedir. RFA, tümörün yoğunluğunu ve hacmini azaltarak ve tümör hücreleri içindeki kontakları tahrip ederek, kemik çimentosunun doku ortasında daha homojen yayılımını sağlar; hem de, kemik iliğindeki canlı tümör hücrelerinde koagülasyon nekrozuna niye olurak, sementasyon sırasındaki basıncın yaratacağı lokal ve sistemik tümör yayılımı riskini azaltır. RFA daha sonrası çimentonun enjekte edilmesiyle süratli bir trabeküler kemik stabilizasyonu sağlanırken, sement enjeksiyonunun RFA’ya ek olarak termal ve direkt kimyasal toksik tesiriyle, duyusal ağrıya hassas periosteal hudut uçları aktivitesinde bariz azalma sağlanır. RFA’nın PVP/PKP ile kombinasyonu, bilhassa omurganın litik metastazlarında çökmenin engellenmesi için önerilmektedir. Son senelerda, RFA ve PMMA enjeksiyonu uygulaması akabinde lokal RT uygulanması ile, çok tesirli ağrı azaltılması ve düşük lokal nüks sağlanabileceği bildirilmektedir.Perkütan RFA, BT yahut ameliyat esnasında BT ve floroskopi kombinasyonu ile uygulanabilir. Bilhassa RFA daha sonrası kemik çimentosu enjeksiyonu planlanıyorsa, sürecin daha süratli uygulanması açısından floroskopi gereklidir (Şekil 4). Bilhassa omurga uygulamalarında, blastik lezyonlar yahut RT daha sonrası skleroz gelişen olgularda, cerrahi çekiç, kanüllü matkap uçları ve elektrikli motor hazır bulundurulmalıdır. Biz kendi olgularımızda, bilhassa omurgada tesirli bir ablasyon zonu sağlamak gayesiyle, bi-pediküler yaklaşımla “probe kissing” konumu elde etmek için, BT ile sürece başlamayı, akabinde PVP/PKP uygulamasını floroskopi altında yapmayı tercih ediyoruz (Şekil 5). Ülkü olarak, tümörlü bölgenin 0,5-1 cm ötesine geçecek biçimde koagülasyon nekrozu sağlanmalıdır. Uygun prob seçimi, tümörün ve tutulan kemiğin anatomik lokalizasyonuna nazaran belirlenmelidir. Bu maksatla, Medtronic Osteocool tip RF sistemi, gerek dört farklı prob seçeceği gerekse çok inançlı bir ablasyon uygulaması sunması niçiniyle, tarafımızdan tercih edilmektedir. Bu sistemde, ablasyon daha sonrası tıpkı set kullanılarak PMMA uygulaması da yapılabilmektedir. Buna ek olarak, radyofrekans gücü ve buna bağlı olarak ısının yavaşça artmasıyla dokuda kömürleşme meydana gelmeden daha geniş bir zonda tesirli bir nekroz sağlanması, sistemin temel avantajlarını oluşturmaktadır. Bilindiği üzere, doku sıcaklığının 50 °C ve üzerine çıkması ile protein denatürasyonu başlar, 60–90 °C sıcaklıkta koagülasyon nekrozu oluşur, 100 °C’nin üzerinde ise kömürleşme ve dokunun buharlaşması kelam konusudur. Yüksek doku sıcaklığına kısa müddette çıkılması durumunda, ablasyon zonu probun yakın etrafı ile sonlu kalacak ve radyofrekans gücü gaye bölgeye tesirli olamayacaktır. Sıcaklık artışının denetimli ve yavaşça sağlanması tesirli bir ablasyon zonu sağlanabilmesi için kıymetlidir. Bilhassa omurga ve majör nörolojik yapılara komşu ekstremite lokalizasyonlarında, istenmeyen termal hasarı önlemek için hami tedbirler alınmalıdır. Bunun için, ablasyon zonu ile nöral yapıların birbirinden uzaklaştırılması maksadıyla sıvı enjeksiyonu (hidrodisseksiyon) uygulanabilir.[23] Ayrıyeten, uygulama setinde rutin bulunan ısı duyargaçları (thermocouples) ile, amaç sıcaklığın üzerine çıkıldığında sistemin otomatik olarak kapanması sağlanmaktadır (Şekil 6). Ablasyon sürecinin tamamlanmasının akabinde PMMA enjeksiyonu uygulanacak ise, doku ısısının düşmesi ve çok ısınmayı önlemek gayesiyle yaklaşık 15 dakika beklenmesi gerekir. Gereken olgularda çimento enjeksiyonu daha sonrası süreç sonlandırılır. RFA süreci ağrılı bir uygulama olduğu için, biz bunu genel yahut bölgesel anestezi altında uygulamayı tercih ediyoruz. Fakat, genel durumu bozuk hastalarda, lokal anestezi ve şuurlu sedasyon altında uygulama da yapılmaktadır. Birfazlaca hastada sistemik problemler bulunduğu göz önüne alındığında, profilaktik antibiyotik ve hattâ çimentoya antibiyotik eklenmesi, enfeksiyonun önlenmesi açısından yararlı olabilir. RFA, lokal enfeksiyon, denetimsiz koagülopati ve pacemaker varlığında uygulanmamalıdır. Nöral yapılara epey yakın tümörler yahut omurgada tümörün epidural bölgeye yayılmış olması, nörolojik defisit açısından risk oluşturacağı için, termo-protektif tedbirler alınmalı, riskli olgularda gerektiğinde açık cerrahi yapılabilecek alt yapı hazır olmalıdır. Son olarak; tümüyle blastik metastazlarda RF ablasyon yerine KA uygulanması önerilmektedir. İskelet metastazlarında RFA usulü, komplikasyon oranları açısından inançlı bir usuldür. Komplikasyonlar ekseriyetle teşebbüs daha sonrası erkendönemde görülür. Cilt ve cilt altı yumuşak doku hasarı minör bir komplikasyon olarak bildirilmekle bir arada, kendi olgularımızda hiç karşılaşmadığımızı belirtmek isteriz. Bu hususta alınacak sıradan tedbirler; bilhassa, soğutma sistemli prob kullanması, öteki sistemlerde ablasyon bitiminde soğuma için kâfi mühlet beklenmesi, el ve ayak üzere cilde fazlaca yakın lokalizasyonlarda uygulamadan kaçınmak, olarak özetlenebilir. Hemoraji, solid organ uygulamaları ile kıyaslandığında son derece ender görülen bir komplikasyondur. bir daha de, vasküler tümörlerde hemoraji olabileceği göz önünde tutulmalıdır. Son olarak, nörolojik faydalanma ve buna bağlı sıkıntılar, bilhassa majör nörolojik yapılara yakın yahut omurga yerleşimli tümörlerde görülebilir. Üstte belirtilen termo-protektif tedbirler ve probların BT altında yerleştirilmesi yardımıyla, majör nörolojik hasardan kaçınmak mümkün olmaktadır. KRİYOABLASYON (KA) Görüntüleme eşliğinde perkütan KA, metastatik kemik lezyonlarının palyatif tedavisinde uygulanan başka bir formüldür. RFA uygulamalarında olduğu üzere, patolojik kırık açısından riskli olgularda usule ek olarak kemik çimentosu enjeksiyonu eklenmelidir. Öteki termal ablasyon formları ile kıyaslandığında, epey sayıda prob yerleştirerek daha geniş alanda ablasyon elde edilebilmesi ve ablasyon zonunun BT’de görüntülenebilmesi üzere avantajları ile öne çıkmaktadır. Daha evvel açıklandıği üzere, bilhassa blastik lezyonlarda RFA tekniğine kıyasla daha tesirlidir.[25] Wallace ve ark., 56 hastada 92 KA uygulamışlar ve uygulama daha sonrası 3. aya kadar bir müddetde, ağrıda bariz azalma elde ettiklerini bildirmişlerdir. Muharrirler, KA daha sonrası 6. aydaki ağrı skorlarının KA öncesi kıymetlere yakın olduğunu rapor etmekle birlikte, bu vakitte lakin yedi hastadan 11 KA uygulama datalarının değerlendirilebildiği vurgulanmaktadır. Emsal biçimde, radyolojik lokal denetim oranlarının 3., 6. ve 12. aylarda sırasıyla %90, 86 ve 79 olduğu görülmektedir.[25] Emsal biçimde, Carlstrom ve ark.[26] ile Prologo ve ark.[27] tarafınca yapılan çalışmalarda, KA metodunun, çeşitli primer karsinom metastazlarında ağrı azaltılması üzerine aktifliği gösterilmiştir. Üstte bahsedilen üç çalışma gözden geçirildiğinde, KA tekniğinin genel olarak inançlı olduğu, komplikasyon oranlarının yaklaşık %4–11 içinde değiştiği görülmektedir. Görülen majör komplikasyonlar içinde; osteomiyelit, patolojik kırık, nörolojik sıkıntılar ve hemotoraks sayılabilir. Carlstrom ve ark., toraks duvarı metastazları olguları incelendiğinde hemotoraksın 2/13 olguda (%15) olduğunu ve hastaların bu komplikasyon hakkında bilgilendirilmesi gerektiğini belirtmektedirler.[26] tıpkı vakitte, açık cerrahi alternatifi ile kıyaslandığında, kelam konusu hasta kümesinde komplikasyon oranlarının pek düşük ve kabul edilebilir hudutlarda olduğu görülmektedir. SONUÇ Ağrılı ekstremite ve omurga metastazlarının tedavisinde, PVP/PKP, RF ve KA, tesirli ve süratli bir ağrı azaltılması sağlayan, komplikasyon oranları düşük prosedürler olarak öne çıkmaktadır. Bu formların ameliyat öncesi, ameliyat esnasında yahut ameliyat daha sonrası RT ile kombinasyonuyla, daha uzun müddetli tesir ve lokal tümör denetimi elde edilebilmektedir. Bu tedavi seçenekleri, bilhassa açık cerrahiyi tolere edemeyecek hastalarda, standart tedavi biçimleri ile tesirli bir ağrı azaltılması sağlanamayan durumlar ile KT ve RT üzere primer tedaviye erken başlanmasının önemli kıymet kazandığı olgularda palyatif bir tedavi alternatifi olarak değerlendirilmelidir.
 
Üst