Diz cerrahi yaklaşım teknikleri

[yilmazbas]

DİZ CERRAHİ YAKLAŞIM TEKNİKLERİ

1. 
   Anterior Yaklaşımlar
   

1. Medial Parapatellar Yaklaşım

Von Langenbeck tarafınca 1878 yılında (1) tanım edilen medial parapatellar (MPP) yaklaşım sinovektomi, medial menisküs eksizyonu, total diz artroplastisi (TDA), özgür cisim çıkarılması, bağ rekonstrüksiyonları, septik artrit cerrahisi ve travma cerrahisi için kullanılabilen eklem içi ve eklem etrafı yapılara ulaşım sağlayan bir yaklaşımdır. TDA uygulamalarında kullanılan standart yaklaşım MPP yaklaşımdır. Hasta ameliyat masasında sırtüstü (supin) konumda iken diz eklemi 90 derece fleksiyon konumda duracak biçimde topuk altı yastık kullanılarak sabitlenir. Bacağın abduksiyona kaymasını engellemek için uyluk üst dış kısmına masa kontaklı takviye yerleştirilir. Diz orta çizgiden patella üst kutbunun yaklaşık 5 cm proksimlinden tuberositas tibianın yaklaşık 0.5 cm medialine kadar cilt kesisi yapılır. Kanama denetimi akabinde proksimalde vastus medialis kası kuadriseps tendon kesisi ile ayrılıp kesi patella medialinden distale patellar tendon mediali boyunca ilerletilerek tüberositas tibianın yaklaşık 0.5-1 cm medialinde sonlandırılır. Kapatma sırasında kullanılmak üzere kesi patella medialinden geçerken patellar kısımda yaklaşım 0.5 cm kapsül bırakılmalıdır. Patella ekartasyonunda zorluk yaşanması durumunda proksimal kesi uzatılabilir. Ekartasyonu kolaylaştırmak maksadıyla patellar tendon tüberositas tibiaya yapışma yeri çabucak medialinden subpreiostal olarak dikkatli bir biçimde sıyrılabilir. Bilhassa artroplasti hadiselerinde eklem görüş hakimiyetini artrımak için patella ardında yağ yastıkçığı eksizyonu yapılabilir (2) (3) (4).

MPP cerrahi yaklaşım sırasında safen hududun infrapatellar kolu ziyan bakılırsabilir. Hududun kesilmesine bağlı olarak operasyon daha sonrası ağrılı nörinom oluşabilir. Oluşacak hissizlik alanı ekseriyetle sorun oluşturmayacağından tamiri önerilmez. Lakin nörinom oluşma riskini azaltmak maksadıyla kesilen sonun proksimal ucu yağ doku içersine gömülmelidir (4). MPP yaklaşım operasyon daha sonrası %1.5 ile %12 oranında patellar instabilite, patellanın laterale dislokasyonu yahut subluksasyonu ve avasküler nekroz üzere patellofemoral komlikasyonlara niye olabilir (6). Lateral retinaküler gevşetme üzere ek cerrahi yaklaşımlar gerektirebilir. Bilhassa TDA cerrahisi sırasında patella lateral ekartasyonu ile birlike fleksiyon hareketi sırasında patellar tendon tüberositas tibia yapışma yerinden ayrılmamasına dikkat edilmelidir. Kuadriseps tendon kesisi yapılmasına bağlı operasyon daha sonrası ekstansiyonda kuvvet kaybı ve buna bağlı oluşan rehabilitasyon zorluğu MPP yaklaşımın dezavantajıdır (2) (3) (4).

1. Midvastus Yaklaşım

1997 yılında Engh tarafınca tanımlanan (7) Midvastus (MV) cerrahi yaklaşım, TDA ve tek kompartmanlı diz artroplastilerinde kullanılabilen minimal invaziv kabul edilen bir artrotomi halidir. Hasta supin pozsiyonda diz eklemi 90 derece fleksiyonda ve bacak abduksiyona gitmemesi için uyluk takviyesi koyularak hastaya pozsiyon verilir. Orta çizgi cilt kesisini ve kanama denetimini takiben patella mediali ve vastus medialis kasının kuadriseps tendonu ile birleşim noktası ortaya konur. Vastus medialis kası patella supreomedialinden kas liflerine paralel olacak biçimde tam kat ayrılır. Akabinde kesi patella superomedialinden patellar tarafta 0.5 cm kapsül bırakılarak distale patella medialinden tüberositas tibianın yaklaşık 0.5-1 cm medialine kadar uzatılarak eklem açılır. Patellar tendon distal yapışma yeri subperiostal olarak dikkatlice sıyrılır. Patella ekartasyonunu sağlayabilmek için suprapatellar poştaki kapsüler kontaklar kesilir. Patella gerisindeki yağ yastıkçığı kısmı eksize edilerek eklemin tamamına hakim bir görüş elde edilir (2) (3) (4)(8).

MV yaklaşım kuadriseps tendon kesisi yapılmaması niçiniyle ekstansör sistem ziyan gorememesine bağlı olarak MPP tekniğe nazaran daha az operasyon daha sonrası ağrı ve daha süratli diz ekstansiyon dönüşü üzere avantajlar sağlayabilir. Bunun yanında daha az patellofemoral komplikasyon ve lateral retinaküler gevşetme gereksinimi olduğu savunulmaktadır. Mv yaklaşım bilhassa valgus deformitesine sahip dizlerde ve obez hastalarda uygulama zorluğu niçiniyle önerilmemektedir. (2)(8)

1. Subvastus Yaklaşım

Standart MPP yaklaşıma bağlı olarak gelişen kuadriseps kuvvet kaybı ve patellofemoral komplikasyonlar niçiniyle faklı artrotomi yaklaşımları arayışı doğmuştur. 1929 yılında Erkes (9) tarafınca tanımlanan subvastus cerrahi (SV) yaklaşım; MPP teşebbüsle kıyaslandığında daha hami ve anatomik bir yaklaşım olmasının yanında minimal invaziv kabul edilen yaklaşımlardan bir adedidir. Öbür yaklaşımlarda olduğu üzere hasta supin pozsiyonda ve diz eklemi 90 derece fleksiyonda iken orta sınırdan yapılan cilt kesisi ve kanama denetimini takiben vastus medialis kası medial posteriordaki intramuskuler septumdan başlanarak patella superiorundaki kasın yapışma yerine kadar disseke edilir. Bu diseksiyon sırasında proksimale fazla uzanan diseksiyon yapılırsa inen geniküler arterin intermusküler yahut eklem kısmına ziyan verilebilir. Akabinde kesi patellar tendonun medialinden ilerletilip tüberositas tibianın yaklaşık 0.5-1 cm medialine kadar uzatılır (2) (3) (4).

SV yaklaşımda kuadriseps tendon bütünlüğü bozulmadığı için ekstansör düzenek kuvvetinde azalma olmaz (10). Patellanın beslenmesini sağlayan medial damarlar ziyan görmediği için patella deveran sorunu riski de cok azdır. Ayrıyeten vastus medialis kas bütünlüğü bozulmadığından dolayı innervasyonu da bozulmaz. Bu avantajların yanında intermuskuler septum diseksiyonu sırasında Hunter kanalı ve nörovaskuler yapılar risk altındadır. İleri derece deformiteye sahip dizlerde ve obez hastalarda SV teşebbüs, nörovasküler yapıların ziyan görme riskinden dolayı uygun bir yaklaşım değildir. SV yaklaşımın bir başka dezavantajı da operasyon daha sonrası subvastus kasında hematom ve nekroz görülme riskidir (2) (3) (4).

1. Lateral Parapatellar Yaklaşım

İlk sefer 1982 yılında yayınlanan (11) Lateral parapatellar (LPP) yaklaşım bilhassa fikse valgus deformiteli dizlerde ve patellanın laterale subluksasyonunun olduğu dizlerde TDA yahut tek kompartmanlı diz artroplastisi cerrahisi için kullanılan bir yaklaşım halidir. LPP yaklaşım da öbür yaklaşımlar üzere hasta supin durumda diz eklemi 90 derece fleksiyon pozsiyonunda iken yapılır. Cilt kesisi patellanın yaklaşım 5 cm proksimlinden VL kası boyunca patella lateral sonundan distalde gerdys tüberkülüne kadar ilerletilir. Kanama denetimini takiben iliotibial bağ vastus lateralis kasından proksimalde disseke edilir. Bu diseksiyon sırasında peroneal sona dikkat edilmelidir. Proksimalde kuadriseps tendonu lateralinden başlayan kesi patella lateralinden geçerek Gerdys tüberkülünün orta noktasına kadar uzanır. Retinaküler kesi distalinde Gerdys tüberkülü proksimalden distale ve lateralden mediale yanlışsız subperiostal sıyrılır. (2) (3).

LPP yaklaşımda posterolateral eklem arasına ulaşım daha rahat olması niçiniyle fikse valgus deformiteli dizlerde tercih edilir. Medial retinakulum bütünlüğü bozulmadığı için patellofemoral ahengin sağlanması daha kolaydır. LPP teşebbüsün en değerli dezavantajı peroneal sonun faydalanmasına bağlı düşük ayak gelişme riskidir. Lateral kollateral ligamanet bütünlüğünün korunmasına dikkat edilmelidir. LPP yaklaşımda dizin medialine ulaşım sıkıntı oalcağından fikse varus deformiteli dizlerde uygulanması önerilmemektedir. (2) (4)

1. Genişletilmiş Yaklaşımlar

Standart artrotominin yetersiz kaldığı daha fazla eklem görüş alanı istenilen durumlarda genişletilmiş yaklaşımlar kullanılmaktadır. Bu genişletilmiş yaklaşımlar; Kuadriseps Turndown (V-Y Plasti), Tibial Tüberkül Osteotomisi ve Rectus Snip teşebbüsleridir. Patellanın laterale devrilemediği, ileri seviyede hareket kısıtlılığı olan deformitelerde, ankiloze dizlerde ve revizyon cerrahilerinde genişletilmiş yaklaşımlar kullanılabilir. (2)(8)

Coonse ve Adams tarafınca tariflenen kuadriceps V-Y plasti tekniğinde geniş bir artrotomi sağlamak maksadıyla kuadriseps kas tendonunun aksi V formunda kesilip devrilmesini içermekteydi. çabucak sonrasında bu teknik geliştirilerek genişletilmiş MPP yaklaşım biçiminde kullanılmaktaydı. Geniş bir kesi içeren bu teknik Insall tarafınca önerilememektedir. Rektus snip tekniği, Insall tarafınca tariflenmiş olup MPP yaklaşımın proksimalde vastus lateralise hakikat ilerletilmesini içermektedir. Bu teknikte Lateral superior geniküler arterin proksimalde bulunup korunması gerekmektedir. Rektus Snip tekniğinde kuadriseps tendonu patella ve patellar tendon ile birlikte kolaylıkla laterale devrilerek geniş bir görüş alanı sağlanmış olur. Whiteside ve Ohl ise patellayı laterale devirmek için tüberositas tibia osteotomisi önermişlerdir. Bu teknikte tüberositas tibia en az 6 cm kemik blok içerecek biçimde osteotomize edilip kaldırılarak geniş bir görüş açısı sağlanır. Operasyon daha sonrası tüberositas tibianın vida yahut serklaj ile tespiti gerekmektedir. (2)(8)

1. 
   Posterıor Yaklaşım
   

Diz eklemi posteriordaki nörovaskuler yapılara ulaşım gerektiğinde, art çapraz bağın tibia yapışma yeri kırıklarında, gastrokinemius ve hamstring kaslarında kontraktürlerin açılması hedefiyle ve popliteal kistlerin eksizyonu gayesiyle diz eklemine arttan yaklaşım uygulanmaktadır. Hasta ameliyat masasında yüzüstü (prone) durumda yatırılır. Cilt kesisi proksimalde lateralden biceps femorais kası üzerinden başlayıp oblik bir biçimde popliteal bölgeden ilerler ve gastrokinemius medial başı üzerinden düz bir biçimde distale ilerletilir. Yüzeyel diseksiyon ile cilt ve ciltaltı yağ dokusunu içeren flebler ekarte edilir. Küçük safen venin ve çabucak lateralinde yer alan medial süral kutanöz sonun bulunması daha sonrası popoliteal çukur fasyası venin çabucak lateralinden yapılan kesi ile açılır. Medial sural kutanöz hudut takip edilerek tibial hudut ve proksimalde peroneal hudut ortaya konur. Ortak peroneal hudut, popliteal çukurun zirve noktasında lateralde bisep femoris medialde semimembranozus kası içinde tibial sondan ayrılır. sonrasındasında çabucak sonrasında derinde yer alan popliteal arter ve ven bulnur. Arterin mobilize edilmesi gereken bir durum kelam konusu olur ise kolları bağlanmalıdır. Popliteal ven arterin çabucak meedialinde uzanır. mobilizasyon sırasında dikkatli olunması gerekmektedir. Oluşacak bir intimal hasar operasyon daha sonrası tromboza niye olabilir. Gastrokinemius kasının iki başı kapsülden ayrılır. Akabinde popliteal çukuru oluşturan kas yapılar nörovasküler yapılara ziyan vermeden kenara ekarte edilerek eklem kapsülü ortaya çıkarılır. (3) (12) (13)

Posterior yaklaşımda küçük safen ven lateralinde uzanan medial sural kutanöz sonun kesilmesi durumunda ağrılı nörinom oluşabilir. Tibial ve ortak peroneal hudut popliteal çukurda ziyan bakılırsabilir. Küçük safen venin teşebbüs sırasında bağlanması sırasında popliteal damarların baplanmamasına dikkat edilmelidir. (3)

1. 
   Medial Yaklaşım
   

Medial cerrahi yaklaşım; diz ekleminin medial bağ dokularına ulaşım ve teşebbüs imkanı sağlayan bir yaklaşımdır. Medial menisküs tamiratı yahut eksizyonu, yüzeyel medial kollateral ligaman ve kapsül tamiratı için tercih edilmektedir. Hasta ameliyat masasında sırtüstü pozsiyonda iken cerrahi uygulanacak taraftaki ayak karşı taraf bacağın üzerine getirilerek diz eklemi 60 derece fleksiyona, bacak ise abduksiyon ve dış rotasyona getirilir. Femur distalde adduktor tüberkülün yaklaşık 2 cm proksimalinden eklemin 6 cm distaline uznan tibia anterioruna hakikat eğimli bir cilt kesisi yapılır. Diseksiyon sırasında safen sonun infrapatellar kısmı ameliyyat alanından transvers biçimde geçmesi niçiniyle sıklıkla feda edilir. Lakin grasilis ve sartorius kaslarının içinde seyreden safen hudut korunmalıdır. Dizin medial menisküs anterior ve çapraz bağ üzere anteromedial yapılarına ulaşım sağlamak için yüzeyel medial kollateral ligamanının önünden kesi yapılırken, medial menisküs posterioru üzere posteromedial yapılara ulaşım sağlamak için yüzeyel medial kolletaral ligamanın posteriorundan kesi yapılır. (3)

Safen sonun infrapatellar kolunun proksimal kesik ucu nörinom oluşturma riski niçiniyle yağ dokuya gömülmelidir. Safen hududun kendisi kesinlikle korunmalıdır. Gastrokinemius medial başı posteriorda kapsül üzerinden kaldırılırken inferior medial geniküler arter ve popliteal arter faydalanması açısından dikkatli olunmalıdır. Operasyon daha sonrası hematom oluşmasını engellemek için cerrahi sırasında âlâ bir kanama denetimi ve cerrahi daha sonrası drenaj tüpü yerleştirilmesi kıymetlidir. (3)

1. 
   Lateral Yaklaşım
   

Lateral cerrahi yaklaşım; diz ekleminin lateral dayanak yapılarına ulaşım ve teşebbüs imkanı sağlamaktadır. Lateral kollateral bağ tamiratı, lateral menisküs tamiratı yahut eksizyonu ve lateral kapsüle ulaşım için kullanılabilir. Hasta ameliyat masasında sırtüstü pozsiyonda, diz eklemi fleksiyon durumda iken patella üst sonunun 3 cm lateralinden eğri bir biçimde Gerdy tüberkülüne hakikat cilt kesisi yapılır. Cilt ve vilt altı yağ doku flep biçiminde ekarte edildikten daha sonra ilitibial bant ve biceps femoris kasları içinden girilir. Biceps femoris kası çabucak gerisinde yer alan peroneal hudut ile bir arada laterale gerçek ekarte edildiğinde yüzeyel lateral kollateral bağ (fibular kollateral bağ) ve posterolateral kapsül açığa çıkar. Eklem yüzeyel lateral kolletarl bağın önünden ve gerisinden girilir. Önden girilmesi durumunda lateral menisküs ön ve orta kısmı görülebilir. Geriden girilmesi durumunda ise art boynuzu görmek için gastrokinemius lateral başı ile kapsül içinden girilmesi gerekmektedir. Gastrokinemius lateral başı altında lateral superior geniküler arterler bulunmalı ve bağlanmalıdır. Ayrıyeten bu kesi sırasında popliteus tendonunun eklem kapsülünün çabucak altında bulunduğu unutulmamalıdır. (3)

Lateral yaklaşım sırasında en çok risk altında olan yapı ortak peroneal sinirdir. Cerrahi sırasında öncelikli olarak bulunmalı ve korunmalıdır. (3)


Başvurular

1. Von Langenbeck B. Zur rezeksiyon des kniegellenks. Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft kürk Churg. 1878; 7 : 23–30.

2. Insall JN, Easley ME. (2001), Surgery of the Knee, New York, Churchill Livingtone.

3. Hoppenfeld, S., DeBoer, P., & Buckley, R. (2012). Surgical exposures in orthopaedics: the anatomic approach. Lippincott Williams & Wilkins.

4. Vaishya R., Vijay V., Demesugh D. M., & Agarwal, A. K. . Surgical approaches for total knee arthroplasty. Journal of clinical orthopaedics and trauma, 2016; 7(2), 71.

5. Matsueda, M., & Gustilo, R. B. (). Subvastus and medial parapatellar approaches in total knee arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research (1976-2007), 2000; 371, 161-168.

6. Mochizuki, R. M., & Schurman, D. J. . Patellar complications following total knee arthroplasty. JBJS, 1979; 61(6), 879-883.

7. Engh G. A., Holt B. T., & Parks N. L. . A midvastus muscle-splitting approach for total knee arthroplasty. The Journal of arthroplasty, 1997; 12(3), 322-331.

8. Cristea S., Predescu V., Dragosloveanu Ș., et al. Surgical Approaches for Total Knee Arthroplasty. ARTHROPLASTY,2016; 25.

9. Erkes F. Weitere erfahrungen mit physiologischer schnitt fuhrung zur eroffnung des kniegelenks. Beitrage zur klinischen Chirurgie. 1929; 147:221.

10. Rhalbukim G.S., Oakley M.J. Subvastus approach for total knee arthroplasty: a prospective, randomized, and observerblinded trial. J Arthroplast. 2001;16:454–457.

11. Cameron H.U., Fedorkow D.M. The patella in total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1982;165:197–199. .

12. Dhillon, M. S., Singh, H. P., & Nagi, O. N. . Posterior cruciate ligament avulsion from the tibia: fixation by a posteromedial approach. Acta Orthop Belg,2003; 69(2), 162-7.

13. Joseph, C. M., Gunasekaran, C., Livingston, A., et al. . Outcome of screw post fixation of neglected posterior cruciate ligament bony avulsions. Injury,2019; 50(3), 784-789.